Источник: Выступление на конференции в АНХ 26–27 октября 2007

Хотелось бы привлечь ваше внимание к проблемам здравоохранения. 7 лет назад при кафедре экономической теории и политики в нашей Академии была создана (лаборатория экономики и менеджмента в здравоохранении, в профессорско-преподавательский состав которой входят специалисты в области экономики и медицины. Результатом нашей деятельности стала разработка некоторых предложений по модернизации и реформированию здравоохранения, о которых я хотел бы далее коротко рассказать.

В 1995 г. была принята 10-летняя программа улучшения здравоохранения до 2005 г. Ни один пункт этой программы ни полностью, ни частично выполнен не был. Главный показатель – уровень смертности – за это время не только не сократился, а даже увеличился с 15 тыс. до 16,1 тыс. человек. За это время сменилось 7 премьер-министров и 9 министров здравоохранения, поэтому спросить не с кого.

Мы пытались серьезно проанализировать, почему это случилось. Программа хорошая, было сделано много очень разумных предложений. Как мне кажется, есть две причины произошедшего:

1) нецелевой характер программы – не были четко сформулированы цели, не на что было ориентироваться;

2) не было механизма осуществления этой программы.

9 октября н.г. Президент Российской Федерации утвердил концепцию демографической программы, которая в отличие от Программы 1995 г. имеет жесткую целевую ориентацию. И вот вы видите, какие поставлены в ней конкретные и высокие цели. Но это только концепция, а не сама программа. И механизма ее осуществления там нет. Правда, есть поручение Правительства разработать конкретные мероприятия, а главное, что регионы тоже должны принять свои программы. Кстати, мы готовы обучать представителей регионов, как разработать такую программу.

Мы попытались сформулировать наши предложения по реформе здравоохранения в такой форме, чтобы основное внимание уделить именно механизму по ее реализации. Мы внесли следующие предложения:

– перейти на программно-целевое управление по сокращению смертности, инвалидности и болезней;

– перейти в планировании, оценке, управлении финансированием здравоохранения на общепринятую в большинстве стран мира систему диагностически связанных групп болезней, а это – ориентация на конечный результат;

– ввести новое нормативно-правовое регулирование в сфере охраны здоровья;

– реорганизовать систему подготовки и переподготовки кадров;

– ввести новую систему оплаты медицинских работников;

– дать большую самостоятельность медицинским учреждениям, провести их интеграцию и перейти к самофинансированию этих учреждений при развитии системы социального страхования как главного источника финансирования здравоохранения.

Разрешите вначале остановиться на количественных показателях.

Рис. 1. Смертность населения, на 1 тыс. человек

В 2006 г. в России умерли 2 млн 166 тыс. человек, или 15,2 на 1 тыс. человек. По сравнению с тем, сколько людей умирает в развитых странах по соответствующим возрастным категориям, у нас умирает на 1 млн больше. Если бы у нас был уровень смертности как в Западной Европе, то у нас бы умерли 1 млн 100 тыс. человек, а не 2 млн 166 тыс. В развивающихся странах со сходным уровнем экономического развития, таких как Бразилия, Польша, Латвия и т.д., умирают 12 человек на 100 тыс., т.е. у нас умирают на 500 тыс. больше.

Значит, принимаемые меры должны способствовать сокращению такого уровня смертности, и для этого есть абсолютно реальные возможности.

Хуже всего то, что у нас 1/3 умерших – это люди трудоспособного возраста. И здесь мы имеем показатели в 3 раза выше, чем в развитых странах, и в 2 раза выше, чем в указанных выше развивающихся странах. То есть нам нужно не просто сократить уровень смертности, а, в первую очередь, сократить именно смертность населения трудоспособного возраста. Причем мужчины умирают у нас в основном в трудоспособном возрасте и, грубо говоря, в 4 раза больше, чем женщины.

Что касается детской смертности, то это единственная, пожалуй, тенденция, где мы достигли больших успехов. От показателя смертности 18 детей на 1 тыс. родившихся (это уровень смертности самых «плохих» стран мира) мы в 2007 г. дойдем до 9,2 на 1 тыс. родившихся. Но и это примерно вдвое выше, чем в развитых странах, особенно учитывая, что наша статистика не вполне сопоставима.

Таблица 1

Продолжительность жизни

Какова у нас продолжительность жизни, вы и сами знаете. Мы не входим в первые 100 стран мира по показателю средней продолжительности жизни, в то время как по уровню экономического развития у нас 50-ое место, по уровню реальных доходов – 55-е, а по продолжительности жизни мужчин – 130-е место. То есть мы уступаем всем развитым и практически всем развивающимся странам и находимся близко к уровню беднейших стран, а именно, Индии. Наши мужчины живут даже на год меньше, чем индийские, хотя уровень реальных доходов на душу населения там в 3,5–4 раза ниже, чем в России.

Кроме смертности, есть проблема численности инвалидов. Хотя наших инвалидов не видно, в отличие от американских: у нас ни улицы, ни транспорт, ни учреждения и предприятия не приспособлены к нуждам инвалидов, но их 12 млн человек! И каждый год 1 млн 800 тыс. (вдумайтесь в эту цифру!) человек получают инвалидность. Этот показатель в 5 раз превышает аналогичный в развитых странах мира. Причем 31% из числа инвалидов – люди трудоспособного возраста.

Если мы осуществим целевую программу сокращения уровня смертности и инвалидности, в год мы сохраним 1 млн трудоспособных людей. И никакая миграция не даст такого эффекта, тем более с точки зрения уровня образования.

Вообще, наша страна находится на стадии догоняющего развития, и мы можем широко использовать опыт других стран, что облегчает нам решение наших задач. Мы можем обратиться к зарубежному опыту, но и в нашей стране есть бесценный опыт. Об этом свидетельствуют данные по регионам об уровне смертности, в том числе, детской смертности, и т.д.

Таблица 2

Различия в коэффициентах смертности по районам РФ в 2006 г., число умерших на 1тыс. человек

Средняя смертность по России – 15,7 человека на 1 тыс., но есть области, где этот показатель выше 20. К примеру, смертность в Москве – 12 человек на 1 тысячу, это достаточно высокий уровень, а в Якутии – меньше 10 человек на 1 тысячу.

Таблица 3

Число детей, умерших в возрасте до 1 года,
на 1тыс. родившихся

Средний показатель смертности среди детей до 1 года в России – 10,4 на 1 тыс. человек. Но ситуация с детской смертностью весьма неоднозначна. В целом по Санкт-Петербургу у нас показатели лучше, чем в Западной Европе. Но если взять Ленинградскую область, там показатели ужасные. В Москве уровень смертности процентов на 30 выше, чем в Санкт-Петербурге. Не хотите сравнивать показатели по Москве и Санкт-Петербургу, посмотрите, какая ситуация в Республике Мордовия, где смертность значительно ниже, чем в Москве.

Рис. 2. Депопуляция населения России: «Русский крест»

Как вы знаете, у нас была страшная ситуация, которая получила название «русский крест», когда рождаемость резко снизилась, а смертность при этом выросла. Но с 2000 г. у нас начал сокращаться уровень смертности, и эта тенденция продолжается в 2007 г. довольно интенсивно. По итогам 2007 г. мы ожидаем снижение уровня смертности В то же время у нас в стране растет рождаемость, хотя и очень медленно. Ожидается, что коэффициент рождаемости в 2007 г. достигнет 11 человек на 1 тыс.

Целевое управление предусматривает, что по каждой наиболее распространенной причине смертности будет разработана целевая программа и целевое управление этой программой. То есть согласно проекту будут определены научный руководитель, головной институт-клиника, коллеги, административный орган в рамках Министерства здравоохранения, которое за это отвечает, целевое финансирование, а также конкретные показатели, по которым и будет вестись работа.

Для начала мы предлагаем сформировать 6 целевых программ борьбы за сокращение смертности, инвалидности и заболеваемости по следующим основным направлениям:

1. с заболеваниями кровеносной системы:

• подпрограмма 1: борьба с ишемической болезнью сердца – инфарктами;

• подпрограмма 2: борьба с заболеваниями сосудов головного мозга – инсультами;

2. с онкологическими заболеваниями;

3. с травмами, прежде всего с травмами костно-мышечной системы;

4. с автоавариями;

5. с алкоголизмом;

6. с болезнями материнства и детства.

По системе кровообращения – у нас в среднем в 3,5 раза смертность выше, чем в развитых странах, особенно из-за инсультов (в 5 раз выше). Что делать? С одной стороны, совершенно ясно, что надо проводить профилактические меры. Это – борьба с гипертонией и с высоким содержанием «плохого холестерина».

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России 23% смертей происходят из-за высокого содержания холестерина, плохого лечения, 35% смертей – из-за высокого кровяного давления. Значит, необходима диспансеризация людей определенного возраста, следует выделять группы риска, конкретно работать с каждой из этих групп. И только это приведет к кардинальному сдвигу.

С другой стороны, нужно наладить помощь, когда уже случился инфаркт или инсульт. В России из-за инсультов смертность в 5 раз выше, чем за рубежом. Большинство людей не знает, что если попасть с инсультом в Городскую клиническую больницу № 31 (в квартале отсюда), то там будут самые лучшие результаты лечения. Ни в США, ни в Европе нет ни одной клиники, где бы вылечили от инсульта такой процент больных, как в этой больнице. На базе ГКБ № 31 и клиники фундаментальной и клинической неврологии работает Федеральный сосудистый центр под руководством доктора медицинских наук, профессора, член-корр. РАМН В.И. Скворцовой. И в этом Центре добились того, что смертность от инсульта у них в среднем в 3 раза ниже, чем во всех остальных клиниках в Москве, и в 6 раз ниже, чем в России.

Но главное, что 40% больных после инсульта становятся практически здоровыми и трудоспособными. В этом Центре применяются совершенно оригинальные технологии, и, конечно же, замечательно выхаживают больных. Почему бы этот опыт не распространить повсеместно?

Та же ситуация складывается и с инфарктами.

Рассмотрим следующую программу – по онкологии. Главный специалист в этой области – президент Российской Академии медицинских наук, академик М.И. Давыдов. Он считает, что можно в 2 раза снизить смертность, главным образом, за счет ранней диагностики рака. После того, как поставлен такой диагноз, у нас в России живут в среднем 2 года, а за рубежом – 8 лет. А все потому, что мы ставим диагноз рака слишком поздно.

Как я уже говорил, у нас очень высокий уровень смертности, особенно от внешних причин, от отравления алкоголем и т.д. Чтобы эту смертность сократить, нужны специальные программы и очень жесткие меры.

Главное новшество, которое мы здесь предлагаем, – целевое управление. Но оно должно быть дополнено, с тем, чтобы сами клиники были заинтересованы в сокращении уровня смертности, в лучшем использовании ресурсов. А для этого нужно перейти на новую систему управления, финансирования в зависимости от достигнутых результатов в лечении, на что и направлена система диагностически связанных болезней.

К чему такая система приведет в России, мы более-менее знаем, так как в Иркутской области уже был проведен эксперимент по ее внедрению в ряде клиник. Она приводит к уменьшению в 1,5 раза сроков пребывания пациентов в больнице, к сокращению в 1,5 раза коечного фонда острых заболеваний, прежде всего, хирургических, наиболее дорогих (поскольку при увеличении коечного фонда хронических больных скорость оборота увеличивается), и т.д. В целом медицинская обстановка резко улучшается.

Самое главное, что надо сделать (это самое узкое место во всех делах, но в медицине, особенно) – решить проблему кадров. Это проблема тех людей, от которых зависит жизнь и смерть, это проблема врача.

В этом направлении мы предлагаем очень серьезные меры, связанные с изменением образования, аттестацией, аккредитацией и др.К чему мы в конце-концов придем, если пойдем по этому пути, и у нас улучшатся суммарные показатели?

Я долго думал над проблемой стратегии социально-экономического развития страны. Какова наша цель? Пытаясь проанализировать высказывания Президента В.В. Путина, о том, каким он видит будущее России, я пришел к выводу, что ключевая мысль Президента заключается в том, что Россия должна войти в число самых развитых стран мира.

Таблица 4

Уровень экономического развития в странах G-7 и России по долгосрочному прогнозу

Таблица 5

Место россии в международных рейтингах среди 210 стран мира

Прирост ВВП на душу населения принят по странам G-7 по 2,5%, по России – 6% в среднем в год. При таких темпах роста через 30 лет Россия войдет в число самых развитых стран мира.

Но наша задача заключается в том, что мы должны развиваться с уклоном в социальную сферу. А из-за низкой средней продолжительности жизни мы занимаем лишь 65-е место по главному социальному показателю – индексу социального развития. Поэтому мы должны быстрее подтягивать средний уровень продолжительности жизни, улучшать обеспеченность жильем, качество здравоохранения.