Источник: Информационно-аналитический портал SocPolitika.Ru. 2005.

http://www.socpolitika.ru/rus/conferences/9970/9998/10000/document10059.shtml

Данные исследования "Здоровье и политика здоровья в России" позволяют сделать анализ субъективных оценок людей о доступности и качестве медицинской помощи, понять, где заканчивается проблема доступности и начинается сфера самосохранительной активности.

Обращение за медицинской помощью

Большая часть участников глубоких интервью или их близкие нуждались в квалифицированной медицинской помощи, поскольку каждый третий имел проблемы со здоровьем и половина – со здоровьем близких людей. Оценили свое здоровье как плохое или очень плохое (по пятибалльной шкале) каждый двадцатый респондент, в соответствии с методикой EQ-5D каждый четвертый – нездоров, каждый третий – болен.

Половина участников глубоких интервью или члены их семей последние три года обращались за медицинской помощью в основном в районную (муниципальную) поликлинику по месту жительства, а так же за скорой помощью, то есть, в государственные структуры, которые всегда для большинства жителей России были более доступными и привычными.

Основные особенности индивидов, обращавшихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения (на бесплатной или платной основе):

• относительно высокий уровень дохода;

• серьезные проблемы со здоровьем (резкое ухудшение здоровья, обострение болезни);

• высокий уровень самосохранительной активности.

Респонденты, у которых в течение года перед интервью было конкретное заболевание или травма, кому было необходимо продолжающееся лечение по поводу хронического заболевания, посетили районную поликлинику или прошли диспансеризацию в последние годы. В случае острой необходимости (болезни, травмы) поведение пациентов, характеризующих свое здоровье как хорошее, в большинстве случаев совпадает с поведением тех, кто дает низкую оценку своему здоровью (по пятибалльной шкале самооценки здоровья). Однако люди со средним достатком посещали поликлинику не только в случае необходимости, но и в целях профилактики, а бедные – как правило, в случае травмы или по поводу хронического заболевания.

Большинство обратившихся в поликлинику столкнулись с теми или иными организационными трудностями: проблемы с записью к врачам-специалистам, долгое ожидание приема, приход в поликлинику задолго до ее открытия, чтобы занять очередь. Получается, что выдержать все эти трудности люди с плохим здоровьем просто не смогут: "Нужно, но к врачу и особо не попадешь сейчас. Я уже три раза записывалась, но ни разу не попала, а потом уже плюнешь, и не ходишь" (женщина 55 лет, Воронеж).

Эксперты считают, что: "здравоохранение не может обеспечить соответствующие условия, чтобы на должном уровне оказать медицинскую помощь, без очередей, чтобы был хороший сервис. Обращающиеся за бесплатной медицинской помощью – это неплатежеспособные пациенты, в основном пенсионеры. Работающие либо стараются обходиться самолечением, либо их в тяжелом состоянии привозят в стационар. Это уже дошло до кризиса. Хотя они могли бы вовремя подлечиться. Человек мог бы обратится до инфаркта, а его привозят на скорой с инфарктом. Некоторые болезни обычно развиваются в старом возрасте, но теперь все болезни встречаются уже у молодых. Здравоохранение выиграло бы, если бы население лучше относилось к своему здоровью" (начальник отдела медико-социологических исследований Татарского республиканского центра "Медико-социально-экономических исследований").

Обращение за медицинской помощью можно считать и вопросом доверия к медицинскому учреждению и к медицинскому работнику: "Боишься идти к врачу и я не уверена что получу квалифицированную помощь. Я ищу старых врачей, знакомых по поликлинике, чтобы проконсультироваться, только таким врачам я могу поверить. И то я на всякий случай проконсультируюсь ни у одного специалиста, а у нескольких" (женщина, 44 года, Воронеж).

В особо важных случаях: рекомендация к операции, серьезное заболевание, человек восстанавливает все свои связи и знакомства, чтобы найти хорошего специалиста: "я очень долго искала хорошую клинику, пять месяцев. По знакомым. У кого есть какие-то хирурги знакомые. Врач, к которому обратилась делал операцию маме моей подруги. Больница оказалась на базе именно онкологии" (женщина, 31 год, Москва 2005 г.).

Знакомства в системе здравоохранения – важная составляющая социального капитала. У половины респондентов есть постоянный или знакомый врач, к которому можно обратиться в случае необходимости. За последние три года каждый пятый обратился за медицинской помощью именно в то медицинское учреждение, где работают его знакомые: "У меня сестра – врач в госпитале. Подруги ее тоже все врачи. Я в основном все через нее делаю. А в поликлинику в основном обращаюсь только по поводу больничного. Когда надо отлежаться" (мужчина, 51 год, Москва).

Факт посещения медицинского учреждения и обращение за помощью к медицинскому работнику можно рассмотреть как возможность использования (доступность) медицинских услуг или как индикатор самосохранительного поведения, анализируя действия респондентов, которые обращались или не обращались за медицинской помощью.

Например, среди тех, кто охарактеризовал свое здоровье как плохое или очень плохое, две третьих посетили поликлинику в последний год, а треть – нет. Не посетившие поликлинику имеют и другие элементы пассивности, индифферентны к проявлению заботы о своем здоровье, которая выражается не только в обращении к врачу, но и в других видах деятельности. Они чаще не придерживаются диеты, не занимаются физкультурой, не соблюдают режим, редко отказываются от вредных привычек и не посещают врача в целях профилактики. В качестве причин, по которым они недостаточно заботятся о своем здоровье, называют не отсутствие денег (как обратившиеся в поликлинику), а отсутствие необходимых для этого условий, а также не знают, что нужно делать для поддержания своего здоровья (табл. 1).

В соответствии с методикой EQ-5D определения уровня здоровья посетили поликлинику четвертая часть – люди с плохим здоровьем (больные). Если пациенты считают себя нездоровыми (по самооценке) – они как правило в поликлинику не идут, но если они объективно имеют слабое здоровье (по методике EQ-5D), то поликлинику – посещают. Следовательно, субъективной самооценки здоровья недостаточно, чтобы проявить активность и позаботиться о своем здоровье, которое человек считает плохим, – нужны еще и объективные причины. В этой связи опасна завышенная самооценка здоровья, поскольку это также влияет на своевременное обращение за медицинской помощью.

В качестве причины отказа от посещения поликлиники может быть отсутствие времени, что в свою очередь является следствием высокой нагрузки на работе или дома, в семье. К семейной нагрузке можно отнести проблемы близких людей (мужу делали операцию и был необходим постоянный уход, дочь поступала в университет). Судя по ответам респондентов, они отодвигают здоровее на второй план в период поиска работы. С одной стороны нет времени, а с другой – психологический настрой не на заботу о здоровье, а на сохранение или изменение своего социального статуса и получение средств к существованию.

Пациенты, которые проявили активность в получении медицинской помощи, как правило оптимистичны и имеют активную жизненную позицию.

Таблица 1

Жизненные установки активных и пассивных пациентов

Люди считают, что особое отношение к жизни позволяет справляться с проблемами, в том числе и с проблемами со здоровьем: "она очень активный человек, очень много делает, и это помогает ей бороться с болезнью".

Оценившие свое здоровье как хорошее и очень хорошее, на самом деле имеют проблемы со здоровьем: кто-то перенес операцию, у кого-то аллергия. Но они научились справляться с недугами, поддерживать себя и других и видеть, что рядом много людей, которые имеют гораздо больше проблем. В своих интервью активные пациенты стараются рассказать о том, что они предпринимают ради изменения жизни к лучшему и улучшения состояния здоровья. Пассивные пациенты чаще перечисляют наличие множества проблем и отсутствие возможности справится с этими проблемами.

Трудные жизненные ситуации. Нельзя утверждать, что пассивность пациентов абсолютно субъективна. Скорее всего, пациент становится пассивным в силу того, что его проблемы следуют одна за другой, решить их становится невозможно и у человека теряется вера в то, что за счет собственных усилий можно изменить жизнь. Как правило, оптимизм теряется тогда, когда человек попадает в долговременную трудную жизненную ситуацию и одна проблема накладывается на другую: потеря работы, нехватка денег, рост долга, болезнь и т.д.

Человек попадает в такую жизненную ситуацию, когда здоровье перестает быть синонимом жизни, а противопоставляется ей. Если больной человек теряет работу – это не значит, что у него появляется много свободного времени, чтобы сходить в поликлинику, пройти курс лечения, отдохнуть. Это значит, что ему следует выбрать между возможностью пойти по врачам, оставшись без средств к существованию и затратой усилий на поиски постоянной или временной работы, на поиски денег взаймы. Человек выбирает жизнь, то есть, поиск средств к существованию и еще больше запускает свое здоровье на состояние которого начинает влиять и дистресс.

Иногда люди чувствуют себя совершенно беспомощными перед необходимостью что-то предпринять для постановки диагноза и восстановления здоровья: "человек может болеть очень долго, но он не ходит, не проверяется. И в один прекрасный момент просто он становится перед фактом. А к кому идти и у каких врачей проверяться, если сейчас шаг ступил и плати.… У мужа уже давно вторая группа инвалидности, и вот он попал в больницу, пролежал там две недели, и мне сказали: четырнадцать тысяч. Все лекарства, шприцы, капельницы, это всё свое, хотя я знаю, что ему, как инвалиду второй группы было положено, но ходить и доказывать это бесполезно, легче заплатить (женщина, 56 лет, Воронеж).

В случае, когда у человека серьезное заболевание, требующее консультации различных специалистов, которые иногда в районной поликлинике вообще не работают, надо идти в специализированный медицинский центр, где медицинские услуги так же не всегда бесплатные: "в центре рассеянного склероза консультация за деньги. Лечение – получается, что иногда нет лекарства, нужно самим покупать" (женщина, 55 лет, г. Москва).

Кто не может своевременно прибегнуть к диагностической процедуре, обращаются за экстренной медицинской помощью, что может потребовать значительных расходов. Если бы респонденту или его родным предстояла платная операция или дорогостоящее лечение, то они, если бы не смогли обойтись своими средствами – обратились бы за помощью: к родственникам, друзьям; к государственным организациям, например, в банк за кредитом, в комитет по социальной защите, к руководству своей организации (табл. 2). Люди также предполагают обратиться за помощью к общественным организациям (в профсоюзный комитет).

В банк готовы обратиться люди, которые имели положительный опыт решения личных проблем при поддержке государственных организаций. Работники, которые чувствуют, что могут рассчитывать на помощь организации, в которой работают, будут обращаться за помощью к руководству или в профсоюзный комитет по месту работы.

Кто-то рассматривал возможность заработать деньги. Больные и бедные граждане реже рассчитывают на свои возможности и чаще – на помощь государства. Граждане готовы в случае необходимости что-либо продать (автомобиль, гараж, дачу), ограничивая себя во всем. Звучали крайние суждения: "нам осталось бы только умереть, потому что денег нет, а просить и унижаться мы не будем, честь превыше всего!", люди считают, что им никто не поможет, они даже не представляют, что делать в этом случае.

Таблица 2

Действия человека, в случае необходимости платной операции ^*

* Здоровье определяется по шкале ЕQ-5D

Респонденты имеют ряд льгот, которые дают право на получение различных видов медицинского обслуживания. Однако не все пациенты могли реализовать свои права на получение тех или иных льгот. Прежде всего, это касается обеспечения лекарственными средствами. Респонденты не могли получить нужные препараты бесплатно или по специальной цене и были очень обеспокоены решением монетезации льгот на лекарства. Опрос проводился в период социальной реформы замены льгот денежными средствами и люди, которые имели льготы не располагали достоверной информацией о том, как будут развиваться события в социальной сфере и что их в этой связи ждет.

Респонденты отмечают, что легче обратиться в поликлинику по месту работы, потому что даже обращение к врачу будет оправдано, а в поликлинику по месту жительства визит оттягивают, поскольку в рабочее время пойти туда невозможно – будет считаться прогулом. Именно в ведомственной поликлинике обнаруживаются первые симптомы болезни.

Доступность врача. Пациенты отмечают, что в поликлиниках по месту жительства часто не хватает специалистов, к ним невозможно попасть, нужного специалиста нет вообще, если он болеет или занят на курсах повышения квалификации, то его некому заменить.

Нехватка или отсутствие специалистов ведет к тому, что пациенты иногда ожидают консультацию несколько месяцев. Например, пациент может бесплатно пройти обследование УЗИ через месяц или два с момента его назначения, но за плату такая возможность предоставляется сразу. Очевидно, что малообеспеченные люди узнают свой диагноз гораздо позднее, чем те, кто может заплатить. Вместе с тем можно сказать, что многие виды помощи, которые раньше не были доступны даже за деньги, сейчас можно получить. Это, прежде всего постановка диагноза, с применением дорогой диагностической аппаратуры.

В новых районах Москвы врачам даже предоставляют жилье при условии, если они идут работать в муниципальную поликлинику. Однако в большом городе у врачей есть выбор рабочего места, помимо поликлиники они работают в фармацевтических фирмах или в системе платных медицинских услуг. Врач работает в районной поликлинике, ведет бесплатный прием и одновременно ведет платные консультации. В районной поликлинике врач подбирает клиентуру и в конечном итоге, назначает платные консультации, которые готов оказать в любое время: "он у нас работает врачом на ставку, в этой фирме он подрабатывает тем же самым врачом, но по оказанию платных услуг. Я считаю, это ненормально. Получается – сюда к нему попасть не могут на прием, потому что он один на весь округ, больше такого специалиста нет. Тех, кто "сюда" не попал, он приглашает "туда", но уже на платной основе. Это уже не медицина! Когда один и тот же человек вот здесь не оказал медицинскую помощь, но должен, а там оказал, но только потому, что денежки захотел заработать. Это уже элементарное средство обогащения. Так же как педагог – он должен научить ребенка, и грош цена тому педагогу, который в классе не может – а берет деньги за репетиторство" (заместитель главного врача поликлиники, Москва).

Районные поликлиники испытывают трудности и в притоке новых, молодых кадров: "Очень мало молодежи работает в районных поликлиниках. Они приходят туда только для того, чтобы получить справочку, что они там пробыли. На моей практике (за четыре года) ни один студент не остался отработать положенный срок. Они все уходят или в коммерцию, или медицинские центры, где есть возможность заработать. Или вообще уходят в фирмы, которые занимаются фармакологией. К медицине у них отношение чисто торговое" (заместитель главного врача по экономике, Москва).

Плата за "здоровье". Государственные (районные) поликлиники нельзя считать однозначно бесплатной медицинской помощью, поскольку за многие услуги сегодня приходится платить.

Платить (деньгами или подарками) за официально бесплатные услуги приходилось людям любого достатка. Даже малообеспеченные и бедные пациенты понимают, что абсолютно бесплатной медицинской помощи не бывает, и находят способы отблагодарить медицинских работников.

Согласно данным исследования "Здоровье москвичей", чаще всего пациентам московских поликлиник приходится платить за получение справок, услуги врачей, лабораторные анализы и диагностические процедуры. При этом 35,9% пациентов платили в кассу поликлиники, 15,7% – непосредственно врачу (или медсестре) в виде денег или подарков, 7,4% – платили и в кассу и непосредственно медицинским работникам.

Последние годы в системе государственного здравоохранения увеличился сектор платных услуг: "Пациент сталкивается с тем, что вынужден так или иначе оплачивать медицинские услуги. Ему предлагают платить напрямую медучреждению. У нас только начинают развивать платные услуги. Надо как-то выживать. Медицинские учреждения это делают вяло, непродуманно. Два года назад еще и приказов не знали. Только разрешили, а потом сказали, что это незаконно. Комиссии стали приходить, проверять как организованы платные услуги. Главные врачи испугались и перестали развивать платные услуги. Но теперь опять требуют, чтобы это получило развитие. Не было нормальной нормативной базы и главные врачи боялись, что сделают что-то не так и их накажут, но теперь вышло новое законодательство" (начальник отдела медико-социологических исследований Татарского республиканского центра "Медико-социально-экономических исследований").

Соплатежи населения формальным и неформальным образом увеличиваются ежегодно и отношение к ним неоднозначно. Несмотря на то, что развивается сектор платных услуг, пациенты продолжают пользоваться бесплатной помощью, но благодарить врача лично.

Качество медицинской помощи теряется, если врач не получает достойную оплату, оказывая платную услугу. Руководители медицинских учреждений отмечают, что платные услуги в некоторых случаях им абсолютно невыгодны, врачи не хотят работать в секторе платных услуг и это отражается на пациентах: "Мы от платных услуг в нашей поликлинике отказались. В той форме, в которой они существуют – это профанация. Пациент заплатил деньги, а врач получит пять копеек с этого. Естественно, я не могу его обязать их с душой оказывать, и сами врачи ко мне приходили и говорили, что им они не нужны. А у нас как считается – если платные, значит, должен быть доход, поликлиника должна богатеть. Мы проработали на платных услугах два года, и потом я вышла с предложением отказаться. Я, наверное, в месяц раза три отчитывалась за них" (заместитель главного врача по экономике, Москва).

Обеспеченные пациенты считают, что в некоторых случаях надо непременно платить и лучше – не через кассу. Считая свои деньги, пациент сознательно идет на оплату услуги не через кассу. Но иногда пациент даже не знает, что ему предлагают заплатить за услугу, которая уже оплачена из бюджета или за счет обязательного медицинского страхования.

Как правило, платными услугами довольны люди, которые в чужом городе в случае внезапной болезни вынуждены обратиться за медицинской помощью. Если человек заболел, будучи на отдыхе или в командировке, то платные услуги для него будут удобны.

В течение года случалось такое, что кто-то из членов семьи опрошенных нуждался в каком-то из видов медицинской помощи и не смог ее получить только из-за нехватки денег: амбулаторное, поликлиническое лечение; стационарное лечение: в больнице, госпитале, клинике; стоматологическую помощь, купить лекарства (табл. 3). Чаще всего проблемы были с получением стационарного лечения (в больнице, госпитале, клинике), затем – амбулаторное, поликлиническое лечение. На третьем месте – покупка лекарств, на четвертом – стоматологическая помощь. Проблемы, связанные с недостатком материального ресурса на получение медицинской помощи чаще встречались у бедных и малообеспеченных людей.

Хорошее стоматологическое обслуживание в России также дорого, как и во всем мире. Бесплатная помощь, которую люди могут получить в стоматологических клиниках по месту прикрепления страхового полиса как правило оценивается пациентами очень низко. Стоматологическую помощь наши респонденты не могли получить чаще, чем любой другой вид: не только бедные, но и обеспеченные, которые часто психологически не готовы оплачивать услуги частнопрактикующих стоматологов.

Таблица 3

Виды медицинской помощи, которые не смог получить респондент или члены его семьи из-за нехватки денег

Дело не только в том, что человеку не хватило или вообще не было денег на прямую оплату медицинских услуг, а в том, чтобы организовать эту помощь оптимальным образом: вызвать такси и доставить больного в медицинское учреждение, поехать на прием к редкому специалисту, в специализированный центр в другой город (не было денег на билет, несмотря на то, что в Москве человека могли принять бесплатно). Часто люди ухаживают за своими близкими, отказываясь от работы вообще или меняя работу, чтобы больше находится дома, поскольку квалифицированный уход и социальная помощь им недоступны. Не хватает денег на дорогие лекарства, но, даже имея деньги, нет уверенности в том, что лекарство поможет или в том, что оно не подделка.

Люди отказываются от профилактики из-за недостатка денег, не могут поехать в санаторий или дом отдыха. Полноценный отдых в конце недели или во время отпуска можно считать профилактическими мерами, но у людей нет денег, чтобы его организовать. Иногда во время отпуска или в выходные дни приходится подрабатывать: "Есть здоровые люди. Необязательно, что если есть деньги, то это здоровый человек, но если человек имеет достаточно денег, то он может позволить себе полноценный отдых, полноценное питание. Да, у него болит голова о работе, о бизнесе, но он может спокойно абстрагироваться от этого, и уйти на неделю в отпуск, хоть в казино, и он "выпустит пар" в другом месте, если есть деньги. У такого человека нет порочного круга, у него все равно есть какой-то выход".

Респонденты отмечают, что вынуждены отказаться от радости, от хорошего настроения, например, от занятия любимым видом спорта (посещения бассейна, тренажерного зала, от посещения парикмахера: "Я не могу себе спокойно даже тренажерный зал позволить, потому что это дорого. Для меня это дорого, даже при моих деньгах. Потому что это не те деньги, когда, например, раньше я могла пойти в салон, чтобы сделать себе хорошую прическу. Раньше мы могли делать себе приятное каждую неделю. Сейчас это можно сделать раз в месяц", от приятных покупок: "Иметь бы бизнес, если бы нам удалось добиться этого, то мы могли бы обеспечить себе человеческую жизнь. Человеческую – это если бы я смогла сходит в сауну, в бассейн, на массаж, съездить куда-то, в санаторий или еще куда-то. Позволить себе какую-то одежду, не то, что традиционно, не то, что носишь по пять лет, а чтобы это было что-то нарядное, красивое. Хочется красивой жизни, но не известно, дождемся ли мы ее" (женщина 56 лет, психолог, Казань, 2004). "Я себе вынужден отказывать во всем" (мужчина, 42 года, Москва 2005 г.).

Пути улучшения качества медицинской помощи. По результатам исследования "Здоровье москвичей", пациенты оценивают качество обслуживания медицинской помощи в государственной (муниципальной) поликлинике по пятибалльной шкале (1 – очень плохо, 5 – очень хорошо). Средняя оценка обеспеченности специалистами – 2,85, квалификации врачей – 3,18 и отношение медперсонала – 3,1, причем треть пациентов дают низкие оценки (1 и 2).

Респонденты глубоких интервью говорили о том, что в первую очередь необходимо для улучшения качества медицинской помощи в их районной поликлинике. Треть участвовавших, прежде всего те, кто не посещал поликлинику, затруднились дать ответ на этот вопрос. Ответы можно разделить на семь основных условных типов, исключая позицию "затрудняюсь ответить" (в порядке убывания):

1. Увеличение заработной платы медицинским работникам. Каждый десятый пациент считает, что следует повысить заработную плату врачам (медицинским работникам): "поднять заработную плату врачам, чтобы они лучше относились к работе, заинтересовать врачей", "повышение зарплаты медицинским работникам до уровня человеческой жизни", "чтобы врачи не наживались на болезни пациента, не работали в сетевом бизнесе". Пациенты понимают трудности врачей, солидарны с ними и хотят, чтобы ситуация в системе здравоохранения улучшилась с повышением уровня жизни медицинских работников.

2. Улучшение технических характеристик поликлиники и квалификационных характеристик медицинского персонала. Десятая часть ответивших считает, что улучшение качества медицинской помощи возможно только в случае улучшения:

• технических характеристик учреждения: "установка современного диагностического оборудования и оборудования для лечения хронических заболеваний (например, костно-мышечной системы, лечат по старинке; часто не работает рентген-аппарат, нет пленки)";

• и квалификационных характеристик медицинского персонала: "нужно больше квалифицированных специалистов, любящих свое дело".

3. Увеличение числа врачей. Каждый восьмой считает, что необходимо увеличить число врачей: "не хватает младших медицинских работников, врачей по специальностям". Особенно часто пациенты указывают на то, что нет врачей узкой специализации. Пациенты считают, что "быть здоровым – значит быть обследованным, иметь информацию, что ты здоров. Чтобы заключение сделал специалист. Надо, чтобы все врачи тебя проверили, чтобы все анализы сдать. А иначе ты не знаешь, болеешь ты или здоров" (женщина, 55 лет, г. Казань).

4. Улучшение организации медицинской помощи (сократить очереди и так далее). Двадцатая часть респондентов отмечают важность улучшения обслуживания: "в поликлинике особого интереса врачи к лечению больного не проявляют: выписывают рецепт и после лечения предлагают придти, как изменится здоровье", оптимизации организации медицинской помощи: "ликвидировать очереди", "надо приходить в семь часов утра, особенно трудно записаться к специалистам".

5. Оптимизация отношений "врач-пациент" (усилить внимание к пациентам со стороны медицинских работников). Медицинские работники и пациенты отмечают изменения в отношении населения к врачам, что также влияет на качество оказания медицинской помощи: "Отношение к профессиям врача и учителя меняется. Эти профессии – обслуживающий персонал. А здесь ведь стоит вопрос о здоровье поколения. Например, врач звонит: пустите, это участковый врач пришел – а мама ей через домофон говорит: мой ребенок спит, придите через три часа. Мы сами виноваты в этом. Мы позволили жизни как бы вычеркнуть эти профессии вообще" (заместитель главного врача по экономике, 2004 год.).

6. Обеспечение доступности (бесплатности) медицинской помощи. Каждый двадцатый отметил, что медицинская помощь недоступна: "врачи не хотят работать со всеми пациентами", "для пенсионеров должны выдаваться бесплатные лекарства и лечение должно быть бесплатным, лекарства больному выписывают не нужные, а эффективных дают на 2-3 недели, когда надо на 1,5 месяца (я имею ввиду бесплатные для льготников)", "разработать программу борьбы с взятничеством", "в стационарах давно отработана система поборов и дополнительных оплат".

7. Ничего менять не надо, довольны всем. Удовлетворены медицинским обслуживанием в районной поликлинике единицы: "хорошие специалисты, добросовестный и внимательный осмотр, хороший медицинский персонал", "я замечаю, что со стороны правительства в последние два-три года больше внимания стали обращать на здоровье населения. В поликлиниках, в больницах я почувствовал улучшение" (респондент, 70 лет, г. Москва). Не только критика, но и слова благодарности звучали в адрес медицинских работников.

Недостаток материальных средств и как следствие отсутствие необходимого лечения или профилактики здоровья была названа каждым третьим респондентом в качестве основной причины ухудшения здоровья: "Народ стал беднее жить и меньше денег у людей свободных, которые можно потратить на лечение и медицинское обслуживание". Люди отмечали либо нехватку денег на лечение, либо их полное отсутствие: "А для того, чтобы обратиться к врачу, в нашей медицине нужны большие деньги или много-много-много свободного времени".

Услугами бесплатной, государственной медицинской помощи пользуются, прежде всего больные и бедные граждане. Улучшение благосостояния способствует переходу человека из системы бесплатной медицинской помощи в систему оказания платных медицинских услуг.

Организация медицинской помощи в рамках районных (муниципальных) поликлиник не продуктивна, поскольку не является удобной для работающего населения: очереди, нехватка специалистов. Это приводит к перераспределению нагрузки обращений пациентов с профилактических видов помощи к экстренным (скорая помощь, стационар).

В случае необходимости (болезни) людям с низким материальным достатком ничего не останется делать как обращаться за бесплатной помощью, откладывать визит к врачу или вообще отказываться от посещения районной поликлиники. Люди, отказавшиеся от помощи специалиста, часто занимаются самолечением. Это приводит к обострению заболевания или его хронизации, а также к более частому обращению за скорой медицинской помощью.

Трудности при посещении районной поликлиники испытывают все группы населения в той или иной степени в зависимости от места проживания. Однако обеспеченные люди уже сейчас нашли или в будущем будут стараться найти более комфортные условия получения медицинской помощи за дополнительную плату, участвуя в добровольном медицинском страховании. Малообеспеченные, скорее всего, будут использовать только те возможности, которые предоставляет поликлиника по месту жительства.

Обеспеченные пациенты готовы оплачивать медицинские услуги сразу, чтобы не приходить в поликлинику еще раз и не ждать своей очереди недели, бедные пациенты могут выбрать только ожидание. Так же вероятно, что как обеспеченные, так и бедные будут избегать посещать поликлинику, чтобы не сталкиваться с проблемами получения помощи. При этом можно предположить, что обеспеченные люди будут использовать стратегии отличные оттого, что предпринимают бедные пациенты. Люди с достатком скорее всего будут прибегать к платным медицинским услугам, обращаться к частнопрактикующим врачам, использовать связи и обращаться за помощью к специалистам, легально и нелегально оплачивая их консультации. Тем не менее, среди тех, кто не посещал поликлинику, достаточно большая доля людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем (половина из тех, кто болен, в соответствии с методикой ЕQ-5D, не посетили поликлинику в последний год). Следовательно, люди часто не посещают поликлинику вообще, даже в случае необходимости.

1 Вопросы из набора вопросов, являющихся индикатором состояния здоровья по методике EuroQol, подробно см.: Richard Brooks and EuroQol Group. EuroQol: the current state of play // Health Policy. Vol. 37. Issue 1. 1996. P. 53-57.