И. Назарова. Ситуация в здравоохранении (1985–1999)

Источник: Материал подготовлен специально для информационно-аналитического портала Socpolitika.ru

В статье дана краткая справка относительно развития и изменений системы здравоохранения в советский период и период реформ, начиная с конца 1980-х годов. Обозначены основные проблемы системы охраны здоровья населения: медицинской помощи, финансирования отрасли, функционирования системы обязательного медицинского страхования, лекарственного обеспечения. Очерчен круг мероприятий, направленных на развитие системы социальной защиты и охраны здоровья граждан.

К 1970-м годам в СССР государственная система здравоохранения в основном была сформирована. Работала сеть и структура органов и учреждений здравоохранения, подготовлен кадровый потенциал, населению оказывалась бесплатная, общедоступная, квалифицированная медицинская помощь в полном объеме на основе применяемых в тот период времени медицинских технологий. Создана была и сеть высших и средних образовательных и научных медицинских учреждений, медико-технических и фармацевтических организаций, призванных обеспечить функционирование системы здравоохранения. Были ликвидированы многие заболевания и снижены показатели по многим видам заболеваемости

Наряду с учреждениями здравоохранения, административно подчиненными Министерству здравоохранения Российской Федерации (Минздрав) и Российской академии медицинских наук (РАМН) с соответствующим финансированием Минздрава и подведомственных Минздраву, формировалась дифференцированная медицинская помощь. В соответствии с принадлежностью функционировала ведомственная или отраслевая медицинская помощь (например, для вооружённых сил, железнодорожников и т.д.) и так называемое номенклатурное Четвертое главное управление Минздрава СССР, которое было оснащено кадрами и аппаратурой гораздо лучше, чем остальные. Другой уровень дифференциации – географический, город и деревня до сих пор имеют существенные различия в обеспечении населения медицинской помощью.

В то же время, с начала 1970-х годов шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников провоцировала распространение теневых практик, например, таких как нелегальная оплата пациентами медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами.

Основным недостатком организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным лечением. В 1988 г. в СССР на 10 тыс. жителей приходилось 131,3 больничных койки (в США – 51,2) .

Кризис системы здравоохранения усугублялся общим кризисом экономики страны. Это было связано с тем. что до 30% учреждений здравоохранения к концу 1980-х годов содержалось за счет средств предприятий, организаций, колхозов, совхозов, которые в связи с экономическим кризисом 1993-1994 годов практически перестали выделять финансовые средства на эти цели .

В середине 1980-х годов были предприняты попытки оптимизировать использование имеющихся ресурсов и разработать новый хозяйственный механизм в здравоохранении . Сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Амбулаторно-поликлинические учреждения выступали в роли фондодержателей, им передавались ассигнования, и они сами могли заключать договоры на оказание платных услуг и расплачиваться со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Основной линией развития здравоохранения было избрано усиление профилактической направленности. Для этого была разработана программа всеобщей диспансеризации. Акцент в организации медицинской помощи переносился со стационарного лечения на амбулаторную помощь. Однако эксперимент не получил дальнейшего развития.

Таким образом, наряду с достоинствами, советская система здравоохранения имела и ряд существенных недостатков, основные из которых:

-         ориентация на экстенсивные показатели;

-         отсутствие действенной мотивации труда;

-         гиперцентрализация управления (ограничение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения);

-         вертикальная иерархия, основанная не на экономических, а на административно-командных методах;

-         жёстко отработанные внутриотраслевые связи;

-         догматичность организационных форм;

-         несовершенство системы финансирования, хозяйственных отношений;

-         отсутствие свободного доступа к достижениям мировой науки и практики;

-         отсутствие механизма защиты прав пациентов и медицинских работников;

-         перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению .

Всё это, а также острая нехватка финансовых средств определяли необходимость реформировать отрасль. К началу реформ существующая система подвергалась критике, и в качестве выхода из кризиса предлагалась децентрализация, что могло бы повысить ответственность за здоровье населения руководителей на местах. Минздрав рассматривался как монополист, и предлагалась демонополизация лечебно-профилактических учреждений. Наряду с развитием частной медицины, решено было внедрить медицинское страхование (обязательное и добровольное), которое подразумевало запуск рыночных механизмов.

§1

Динамика изменения структуры системы здравоохранения.

В соответствии с законодательством Российской Федерации Министерство здравоохранения являлось федеральным органом государственного управления, на которое возлагалась ответственность за проведение государственной политики в области охраны здоровья населения и которое осуществляло руководство здравоохранением в стране . Сначала в Советском Союзе, а затем в России на Министерство возлагалась большая ответственность в связи с широким кругом обязанностей. Однако, когда в конце 1980-х началась ломка и децентрализация органов государственной власти, позиции Минздрава в регионах стали ослабевать, и он уже не мог формировать единую политику развития и функционирования отрасли.

Здравоохранению необходимо было сохранить то, что осталось после распада Советского Союза, реагировать на ухудшение состояния здоровья населения, внедрять новые методы хозяйствования, в том числе на основе обязательного медицинского страхования (ОМС). Поэтому, если на первом этапе структурных реформ здравоохранения был призыв к децентрализации и ломке горизонтали, то затем стала обосновываться необходимость возвращения к разумной централизации и восстановлению горизонтали управления отраслью.

В 1992 году принимается закон о местном самоуправлении, который касается и организации здравоохранения. Минздрав перестаёт осуществлять функции генерального штаба здравоохранения страны. В период 1995-1996 годов даже по оценке самих руководителей этого ведомства Минздрав практически самоустранился от подготовки медицинских учреждений к работе в условиях ОМС . После децентрализации региональные системы здравоохранения и специалисты искали пути выживания, поэтому начали создавать региональные и межрегиональные медицинские ассоциации. Например, в 1992 году по инициативе руководителей органов управления здравоохранением пять территорий – Новосибирской, Томской, Кемеровской областей, Алтайского и Красноярского краев создаётся "Здравоохранение Сибири" – добровольное профессиональное объединение органов управления здравоохранением 19 территорий Западной и Восточной Сибири, Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, ассоциации Сибири и Дальнего Востока “Медтехторгсервис”, ассоциации “Судебные медики Сибири”, ряда российских и иностранных фирм, производящих и поставляющих фармацевтические препараты, медтехнику и оборудование. Высший орган ассоциации – совет, в состав которого входят руководители органов управления здравоохранением всей Сибири, председатель президиума СО РАМН и председатель совета ассоциации “Медтехторгсервис” .

Процессу создания ассоциаций способствовало появление в 1990-х годах правовой базы общественных объединений. В Программе социальных реформ в Российской Федерации на период 1996-2000 годов отмечено, что социально-экономические реформы уже привели к либерализации экономики, ликвидации системы централизованного планирования и управления . Но хронический недостаток бюджетных средств ограничил возможности государства в проведении активной государственной социальной политики.

В 1993 году Указом Президента РФ Минздраву поручалось подготовить концепцию развития здравоохранения и медицинской науки. Но на федеральном уровне концепция своевременно не была подготовлена, в то время как в ряде регионов были приняты территориальные концепции и программы реформирования здравоохранения. В результате в регионах начали формироваться различные модели здравоохранения .

Через некоторое время децентрализация подверглась критике, и руководители здравоохранения призвали восстанавливать разрушенные связи. В 1996 году Минздрав возглавила Т. Дмитриева. В качестве основных она назвала три организационные проблемы, решение которых позволит структурировать отрасль и покончить с финансовой анархией. Необходимо было восстановить вертикаль управления здравоохранения внутри субъектов Федерации, а также чётко разграничить полномочия Минздрава и органов управления здравоохранением в регионах, восстановить финансовый порядок в управлении отраслью .

В декабре 1996 года были подписаны первые пять соглашений Минздрава с межрегиональными медицинскими ассоциациями . Через некоторое время были разработаны типовые соглашения Министерства с территориями. Соглашения определили ответственность федеральных и местных структур за конкретные проблемы, установили точки взаимодействия. Вместе с тем, в Минздраве возрождается координационный совет по работе с регионами. Совет, в который вошли все руководители межрегиональных ассоциаций, должен был помочь воссоздать утраченную вертикаль управления, которая восстанавливается "не на административно-командной зависимости, а на сотрудничестве и общепрофессиональных интересах" .

За годы реформ отрасль здравоохранения претерпела ряд существенных изменений – экспериментов. Например, в расчёте на программу конверсии в 1994 году было создано Министерство здравоохранения и медицинской промышленности (Минздравмедпром) . В это время руководил министерством представитель военно-промышленного комплекса – Э. Нечаев. Через некоторое время начался период разбирательств и проверок, в результате которых Счётная палата обнаружила, что более 800 млрд. рублей были израсходованы нецелевым назначением (это составляло около одной трети годового федерального бюджета здравоохранения) . Создание новой структуры было признано ошибкой, и согласно Указу Президента РФ в 1996 Минздравмедпром Российской Федерации был преобразован в Министерство здравоохранения, а все вопросы медицинской промышленности переданы Министерству промышленности. Согласно этому же Указу Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора (Госкомсанэпиднадзор) был упразднен, а его функции переданы Министерству здравоохранения.

Российские регионы начали создавать структуру здравоохранения и строить взаимодействие ведомств по своему усмотрению. Нестабильная ситуация в управлении и функционировании здравоохранения усугублялась тем, что некоторые министры работали только один год. За 10 лет, начиная с 1990 года, министерство сменило 8 лидеров, что также не способствовало нормальному функционированию отрасли.

Проблемой было и плачевное состояние основных фондов учреждений здравоохранения. Анализ материально-технической базы здравоохранения показал в среднем степень износа зданий – более 27,4%, медицинского оборудования – 64% (в сельской местности до 80%), транспорта – 62%. Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатировалась 15-20 лет .

В 2004 году произошло объединение двух министерств: Министерства социальной защиты и здравоохранения. На сегодняшний день Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации осуществляет координацию и контроль деятельности органов, находящихся в его ведении, серди которых:

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

Федеральная служба по труду и занятости;

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию;

Федеральное медико-биологическое агентство.

В этом же списке Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ на основании и во исполнение Конституции и других законодательных актов осуществляет правовое регулирование в установленной сфере деятельности, а также разрабатывает и представляет в Правительство проекты федеральных конституционных законов, федеральных законов и актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации по следующим вопросам: здравоохранение, включая организацию медицинской профилактики и медицинской помощи, фармацевтическую деятельность; качество, эффективность и безопасность лекарственных средств; курортное дело; санитарно-эпидемиологическое благополучие; уровень жизни и доходов населения; оплата труда; пенсионное обеспечение; социальное страхование; условия и охрана труда; социальное партнерство и трудовые отношения; занятость населения и безработица; трудовая миграция; альтернативная гражданская служба; социальная защита; демографическая политика и защита прав потребителей .

В Приоритетах Министерства записано, что "Главной целью социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения". Миссия же Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заключается в содействии росту уровня и качества жизни через повышение доходов населения, улучшение здоровья, создание условий для достойного труда и продуктивной занятости, усиление социальной защиты уязвимых групп населения .

§2

Амбулаторно-поликлиническая система.

В России, как и во всем мире, наиболее массовым видом медицинской помощи является догоспитальная, или внебольничная медицинская помощь, где начинают и заканчивают лечение 80% пациентов. Однако основные средства российского здравоохранения (80%) вкладывались в стационарную медицинскую помощь. Стационар в Советском Союзе, а теперь и России выполняет не только лечебную, но и социальную функцию: часть коек, так называемые социальные койки, заняты не столько больными людьми, сколько теми, кому необходим уход, это прежде всего одинокие престарелые люди.

В начале 1990 годов началось сокращение амбулаторно-поликлинических учреждений, и с 1990 по 1999 их численность уменьшилась на 1100 (см. табл. 1). Этот процесс шёл в основном за счёт укрупнения и объединения с больничными учреждениями, а также за счёт сокращения сети мелких медико-санитарных частей и врачебных здравпунктов на предприятиях и врачебных амбулаторий в сельской местности.

Таблица 1

Амбулаторно-поликлиническая помощь

годы

1985

1989

1990

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Число врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (тыс.)*

Все ведомства:

19,4

21,1

21,5

20,7

20,9

21,6

21,0

21,1

21,7

21,1

21,1

Система Минздрава

17,1

-

18,9

19,0

19,0

18,8

18.8

18.6

18,2

18,0

17,8

Среднее число посещений на 1 жителя**

 

11,1

-

9,5

9,0

9,2

9,2

9,1

9,1

9,1

9,1

9,3

*без врачебных здравпунктов;

**включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи

Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации с 1997 до 2005 гг. предусматривала увеличение доли финансирования первичного звена здравоохранения – амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений — с целью развития профилактического направления их работы, укрепления нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики. В Концепции было также обращено внимание на то, что амбулаторное звено здравоохранения должно играть ведущую роль в выявлении лиц с высоким риском развития заболеваний.

В настоящее время продолжается процесс сокращения коек в стационаре, перераспределения средств от стационара к амбулаторно-поликлинической помощи. Развиваются стационарзамещающие формы: дневной стационар, домашний стационар (больной приходит и принимает необходимое лечение под контролем специалиста и уходит домой, но это не касается сложных заболеваний).

Тем не менее, эксперты признаются, что «врачи заинтересованы в том, чтобы была стационарная помощь, потому что чем больше коек, тем больше ставок. В советской и затем, в российской медицине распределение финансовых потоков зависело от количества коек. Если раньше больной находился в стационаре долго, и его лечили долго, то теперь его помещают в больничное учреждение на 10 суток, и попробуй его не вылечить. Врачей заставляют энергичнее работать. У них возросла нагрузка, они берут дополнительные дежурства, чтобы повысить заработную плату, но оплата опять не адекватна усилиям» .

В первые годы реформ снизилось число посещений граждан, включая обращения к врачам скорой помощи. По данным официальной статистики, последние годы граждане стали активнее обращаться к врачу: в 2000 году число посещений на 1000 населения составляло 9400, в 2005 году – 9850; в 2008 году планируется увеличение до 12600. Доля посещений к врачам, сделанных с профилактической целью, составляла 32%, в 2005 – 34%; в 2008 планируется 38% .

Министр здравоохранения и социального развития М. Зурабов в докладе «Основные аспекты приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году и перспективы развития российского здравоохранения» отметил, что в первую очередь изменения в системе здравоохранения нацелены на укрепление первичного звена: повышение уровня оплаты труда, разработку и внедрение стандартов оказания медицинской помощи и стандартов оснащения медицинским оборудованием, подготовку, переподготовку и повышение квалификации медработников. Главная проблема в первичном звене заключается в том, что сейчас оно укомплектовано кадрами всего на 60%. Из этого числа 54% работников – пенсионеры, которые давно не проходили переподготовку и используют в своей практике в среднем семь видов лекарств из многотысячного перечня современных медицинских препаратов. «Если нет врача на участке, то и не может идти речь об улучшении медицинской помощи, поскольку первичное звено – это основа профилактической работы, - отметил М. Зурабов. - И пока основные деньги идут на стационарную помощь, ничего не изменится. Ведь если нет надлежащего поликлинического наблюдения, то потребность в стационарной помощи постоянно растет, а значит, растут и затраты».

Из 24 тысяч выпускников медицинских вузов лишь 0,2% приходили на работу в первичное звено, зато в 2006 г. в первичное звено, по словам министра, предполагался приход более 2,5 тысяч молодых специалистов, главным образом, в результате увеличения уровня оплаты труда этих медработников в рамках нацпроекта «Здоровье» .

§3

Врач общей практики (семейный врач).

Приказ о поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) был издан в 1992 году . По существу была принята концепция перехода к системе единого ответственного лечащего врача, каким должен стать врач общей практики (семейный врач).

Нормативная и методическая базы по внедрению должности врача общей практики была создана еще в 1990-х годах, введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), утверждены положения и квалификационные характеристики врача и медсестры общей практики, разработаны и скорректированы типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов. Министерство разработало и утвердило отраслевую программу "Семейная медицина", более чем в половине субъектов Российской Федерации были утверждены аналогичные территориальные программы.

Следующим шагом стало принятие в 1996 году на Коллегии Минздрава Федеральной целевой программы "Семейная медицина", разработанной Минздравом по поручению Президента и Правительства России. Реализация программы была рассчитана на 1997-2005 гг. и включала в себя три этапа. На первом этапе (1997-1998 гг.) необходимо было создать систему профессиональной подготовки кадров, а также разработать нормативно-правовую, материально-техническую и организационную базы. Вторым этапом планировалось внедрение системы общеврачебной практики в амбулаторно-поликлиническую сеть субъектов Российской Федерации, прежде всего согласно специально разработанным целевым программам развития общеврачебной практики. К концу третьего этапа должна быть заложена основа формирования системы общей врачебной практики на всей территории Российской Федерации.

С участием зарубежных экспертов в рамках проектов Евросоюза “ТАСИС” и Всемирного банка “Здравреформа” в экспериментальных территориях (Кемеровская, Самарская, Свердловская, Тверская области и г. Санкт-Петербург) были отработаны модели поликлиник и самостоятельных общеврачебных практик, работающих по новому принципу. Изучена система подготовки специалистов, их ресурсное обеспечение, формы финансирования и оплаты труда, объемы и профиль оказываемой медицинской помощи.

По итогам 1999 года в Российской Федерации уже работало более 1100 врачей общей практики . Всё это позволило начать значительные структурные преобразования поликлиник.

Некоторые итоги это й деятельности позволяет оценить эксперимент по внедрению врачей общей практики, который шел в в 12 поликлиниках Республики Татарстан в течение 2004 года. По результатам опроса одной из инновационных поликлиник Казани оказалось, что многие врачи общей практики часто затрудняются дать оценку нововведениям. Тем не менее, 71% считают, что введение общеврачебной практики повлияло на своевременность обращения больных за первичной медицинской помощью, 29% считают, что новая форма более эффективна. Изменения, которые отмечают врачи, в основном коснулись организации (82%) и объема их работы (94%); характера выполняемой деятельности (41%); условий труда (24%). При этом больше половины респондентов указало, что возрос объем работы с документами, каждый четвертый – лечебной работы, каждый пятый – диагностической и только 3% – профилактической .

В апреле 2005 года было принято Положение о враче общей практики, что вызвало бурную полемику в российском обществе и медицинском сообществе. В положении предусматривалось, что «на должность врача общей практики (семейного врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование, по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончившие клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», или врачи-терапевты участковые и врачи-педиатры участковые, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и получившие сертификат специалиста по этой специальности» .

Вот что по поводу введения должности врача общей практики говорят специалисты системы здравоохранения: "Врач общей практики хорош на селе, фактически он там сегодня и работает. В принципе, это тот же участковый педиатр или участковый терапевт, но с более углубленным изучением специальностей. Если мы хотим оставить медицинскую помощь доступной для населения, в городе надо сохранить именно участковых врачей" .

Поскольку врачи общей практики и терапевты в поликлиниках получили более выгодные в экономическом плане условия, наблюдается переход специалистов, которых не хватает в муниципальных поликлиниках, на работу терапевтами. Наш респондент – хирург муниципальной (районной) поликлиники говорит по этому поводу: "в соседнем кабинете работает мой коллега – терапевт, ему увеличили заработную плату, мне – нет. Поскольку терапевтов не хватает, я теперь тоже хочу перейти на эту работу".

Такие направления, как развитие первичной медико-санитарной помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью, вошли в Приоритетный национальный проект "Здоровье", реализация которого началась в 2006 году. Основные мероприятия по направлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи включают дополнительную подготовку врачей наряду со специальностями «Терапия» и «Педиатрия» – «Общая врачебная практика (семейная медицина)», а также повышение уровня оплаты труда участковых врачей - терапевтов и врачей - педиатров, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер, работающих с ними.

§4

Стационарная медицинская помощь.

В 1990-е годы число больничных учреждений сократилось почти на 2 тыс., а численность коек в них почти на 300 тыс.; уровень госпитализации снизился с 238 до 209 человек из каждой тысячи (табл. 2). В некоторых случаях уменьшение числа больничных учреждений происходило за счёт объединения, укрупнения учреждений. Например, могло произойти объединение роддома, клиники и детской больницы. Объединение привело к экономии средств, а также расширило возможности пациентов в обращении к специалистам.

Таблица 2

Показатели медицинского обслуживания населения

Показатель

1970

1985

1989

1990

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Число больничных учреждений (тыс.)

 

12.5

12.7

12.8

12.6

12.6

12.3

12.1

12.1

11.5

11.1

10.9

Число больничных коек (тыс.)

 

1937.9

 

2037.6

1939.0

1914.7

1873.9

1850.5

1850.5

1766.1

1716.5

1672.4

Число коек на 1000 населения

Все ведомства:

Система Минздрава

 

 

 

10.8

 

 

13.5

13.0

 

 

 

13.2

 

 

13.8

13.1

 

 

13.1

12.2

 

 

12.9

12.1

 

 

12.7

11.9

 

 

12.6

11.8

 

 

12.4

11.6

 

 

12.1

11.3

 

 

11.9

11.1

 

 

 

10.8

Среднее число дней занятости койки в году

321

322

295

289

 

290

301

304

303

300

301

305

307

Среднее число дней пребывания больного на койке

16.0

17.0

16.2

16.6

17.0

16.8

16.8

16.8

16.9

16.6

16.3

15.8

В докладе Государственного Совета в 2005 году отмечено, что современная ситуация в здравоохранении характеризуется неэффективной организацией оказания первичной медико-санитарной помощи при преимущественном финансировании стационарной медицинской помощи (до 60,3% от общего финансирования отрасли при 30% необоснованных госпитализаций в стационарах) .

В 2000 году число койко-дней на 1000 населения составляло 3380, в 2005 году – 3200; в 2008 году планируется снижение до 2400. Объем помощи в дневных стационарах всех типов составил 206 дней лечения на 1000 населения в 2000 году, и 400 – в 2005; в 2008 году этот показатель планируется увеличить до 600 дней лечения на 1000 населения. Уровень госпитализации в 2000 году составил 21,9 на 100 человек населения, в 2005 – 22,0, в 2008 планируется снижение до 16,8. Длительность пребывания в круглосуточных стационарах составила соответственно 15,4 дней в 2000 и 14 дней в 20005 году; планируется дальнейшее снижение до 12 дней в 2008 году .

С 1990 по 1999 год

В 1990-е годы, в связи с укрупнением, количество станций скорой медицинской помощи сократилось на 100, но число лиц, которым оказывалась скорая медицинская помощь, практически не изменилось (табл. 3).

Таблица 3

Скорая медицинская помощь

1985

1990

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Число станций (отделений) скорой медицинской помощи

2788

3042

3122

3186

3187

3172

3164

3150

3135

3142

Число специализированных бригад* всего

4054

4347

4450

4714

4872

5147

5142

5234

5312

5783

Число лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах на 1000 человек населения

51194,6

51520,2

47110,5

50990,8

51930,6

52493.0

50997.7

50908,0

50425,3

50452,1

*Бригадно-функциональная единица станции (отделения) скорой медицинской помощи, организованная для обеспечения работы врачей в одну смену

На протяжении 10 лет реформ отмечались проблемы, свойственные здравоохранению в целом – недостаток финансирования и ресурсного обеспечения, в связи с чем резко сократилась обеспеченность санитарным транспортом. Скорая помощь не была обеспечена современными средствами коммуникационной связи, портативным медицинским оборудованием и медикаментами. Почти в 60% случаев служба скорой медицинской помощи выполняет не свойственные ей функции, подменяя амбулаторно-поликлиническую службу в выполнении обязанностей по оказанию помощи на дому и транспортировке больных .

В 1994 году Правительством Российской Федерации была принята целевая федеральная программа “Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации на 1995 –1997 годы” , что должно было улучшить обеспеченность службы специальным автотранспортом. В соответствии с этой программой, станциям скорой помощи было направлено всего 87 единиц автотранспорта, после чего финансирование программы прекратилось.

В 1999 году Минздрав России утвердил приказ “О совершенствовании скорой медицинской помощи населению России”, которым определены основные положения об организации деятельности учреждений и подразделений скорой медицинской помощи и ее персонала, табель оснащения, штатные нормативы, программы подготовки водителей транспортных средств .

Минздрав рекомендовал органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разработать территориальные программы развития службы скорой медицинской помощи на предстоящие годы.

В 2000 году объем оказания скорой медицинской помощи – количество вызовов на 1000 населения — составлял 361, в 2005 – 350, а в 2008 планируется снижение этого показателя до 310 вызовов на 1000 населения .

§5

Частная медицина.

Статья 41 Конституции Российской Федерации провозгласила поддержку развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Фактически субъекты частного, или негосударственного здравоохранения уже существовали в России к началу реформ. Мощным стимулом их дальнейшего развития стало низкое финансирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. В 1998 году в Москве было зарегистрировано более 3 тыс. частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Их число постоянно увеличивалось, истинное количество значительно превышало официальные данные.

Например, в 1997 году в Москве число частных стоматологических кабинетов (фирм) выросло на 91% по сравнению с предыдущим годом, в 1999-2001 году ежегодный прирост числа клиник составил уже 7, 6 и 5% соответственно .

Отмечался и рост нелегального медицинского бизнеса. С начала 1990-х годов начался расцвет деятельности всевозможных лекарей, колдунов, целителей, индивидуальных или коллективных врачевателей, деятельность которых не лицензировалась, не контролировалась государством и не облагалась специальными налогами.

§6

Лекарственное обеспечение.

К началу реформ действующая система лекарственного обеспечения населения и медицинских учреждений была разрушена, отсутствовала единая государственная политика в лекарственном обеспечении, не было единых подходов к системе управления и контроля над деятельностью фармацевтических организаций. Государственная система регулирования производства, оборота, ценообразования, контроля качества лекарственных средств и биопрепаратов была ликвидирована. Началось вытеснение с фармацевтического рынка России отечественных лекарственных средств.

В 1996 году в Россию было завезено медикаментов более чем на 1 млрд. долларов. Американской корпорацией ICN скуплены петербургский завод "Октябрь", Челябинский и Курский химфармзаводы, выпуск отечественных лекарств и медтехники по сравнению с 1991 годом снизился на треть .

Фармация оказалась очень привлекательной сферой получения прибыли, поэтому стихийное развитие рыночных отношений привело к быстрому разгосударствлению и приватизации аптечных учреждений. Стали открываться частные аптеки, которыми во многих случаях руководили уже не специалисты-провизоры, как это было в советские времена. В аптечной сети появилось большое количество некачественной и дорогой продукции.

К началу 1990-х годов в стране производилось свыше 3 тыс. наименований готовых лекарственных средств, что обеспечивало потребности населения и лечебно-профилактических учреждений по номенклатуре на 70%, а по объему поставляемой продукции на 50-60%. К 1998 году производство субстанций по номенклатуре снизилось примерно в 2,5 раза, а по объему в 5 раз. В это же время задолженность лечебных учреждений перед аптечной сетью за льготные лекарства составила в стране 5,4 млрд. рублей .

Количество лекарственных средств в 1998 году, разрешённых к применению в Российской Федерации, возросло в 2,4 раза по сравнению с 1992 годом, количество вновь зарегистрированных лекарственных средств за этот же период увеличилось в 1,7 раз .

Необходимо было обеспечить контроль качества лекарственных средств, поэтому с 1996 интенсивно началась разработка нормативной правовой базы, касающейся производства, испытаний и оборота фармацевтической продукции. В этом же году был разработан и утвержден Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, прибыль от реализации которых, полученная предприятиями всех организационно-правовых форм, выпустившими эти лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не подлежит налогообложению . С 1999 года в России начинает действовать механизм государственной регистрации цен отечественных производителей и импортеров лекарственных средств, включенных в этот перечень.

Стараясь защитить отечественного производителя, государство законодательно установило размеры торговых надбавок на лекарственные средства и изделия медицинского назначения производимого в России к ценам изготовителя при прямых поставках этой продукции в розничную аптечную сеть и к ценам оптового поставщика (посредника), закупившего эту продукцию непосредственно у российского изготовителя .

В 1998 году приняты законы о лекарственных средствах , о наркотических средствах и психотропных веществах , о лицензировании отдельных видов деятельности , постановления “О совершенствовании лекарственного обеспечения населения”, “О мерах по стабилизации потребительского рынка в Российской Федерации”. Для поддержания отечественного производителя введены также повышенные ставки ввозных таможенных пошлин на фармацевтическую продукцию, аналоги которой производятся в России.

Августовский финансовый кризис 1998 года резко обострил проблемы лекарственного обеспечения и ценообразования на фармацевтическом рынке. Из-за падения курса рубля, начиная с сентября, существенно ухудшилось лекарственное обеспечение населения, больниц, станций скорой медицинской помощи. Цены на медикаменты выросли более чем в три раза, а бюджетные ассигнования для их закупки уменьшились. Правительство Е.М. Примакова отреагировало на это усилением мер государственного регулирования фармацевтического рынка. В октябре принято решение о создании оперативного резерва лекарственных средств . Минздрав России принял решение о централизованном снабжении лекарствами федеральных учреждений здравоохранения и определении на конкурсной основе уполномоченных поставщиков лекарственных средств.

В постановлении “О мерах государственного контроля за ценами на лекарственные средства” 1999 года предусмотрено введение государственной регистрации отпускных цен производителей на лекарственные средства, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, обеспечение соответствия торговых надбавок реальным затратам на оптовую и розничную реализацию лекарственных средств. Цель постановления – упорядочить систему ценообразования на лекарственные средства на уровне опта и розницы, снизить цену, сделать лекарства более доступными для населения и рациональней использовать бюджетные средства. Следом принято постановление “О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами” . Документом предусмотрено осуществление контроля за назначением и выпиской льготных рецептов и наличием в аптечных учреждениях минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи.

Коллегией Минздрава России в сентябре 1999 года принята концепция Программы развития системы лекарственного обеспечения здравоохранения и населения Российской Федерации. Для усиления государственного контроля и улучшения взаимодействия федеральных органов исполнительной власти в сфере обращения лекарственных средств постановлением Правительства Российской Федерации создан Межведомственный экспертный совет по обращению лекарственных средств, создана межведомственная группа Министерств здравоохранения и экономики для решения оперативных вопросов.

Ежегодно увеличивались объемы закупок, расширялась номенклатура закупаемых Министерством лекарственных средств. Например, в 1996 году было закуплено лекарственных средств на сумму 25 млн. долларов США; в 1997 году - на 383,5 тыс. долларов США и 2,7 млн. руб.; в 1998 году - на 579,8 тыс. долларов США и 122,4 млн. руб., а в 1999 году - на сумму 50 млн. долларов США и 924 млн. руб. .

Началось формирование системы государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, отвечающих современным требованиям. Деятельность в этом направлении шла параллельно с формированием государственного законодательства, которое также регламентировало производство и распространение лекарственных средств: внесены дополнения в закон “О сертификации продукции и услуг” , “О защите прав потребителей” .

В Минздраве был организован Департамент Государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и медицинской техники, создан государственный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств.

На федеральном уровне осуществляется государственная регистрация и государственный контроль лекарственных средств; подготовка и утверждение в пределах компетенции научно-методической базы, направленной на разработку и реализацию единой в отрасли контрольно-разрешительной системы; аккредитация и контроль над деятельностью региональных органов по сертификации и контролю лекарств, а также контрольно-аналитических лабораторий.

Вместе с тем рост цен на лекарственные средства, снижение платежеспособного спроса населения привели к серьезным проблемам с льготным и бесплатным обеспечением лекарствами соответствующих категорий граждан, численность которых к 2000 году составила около 45 млн. человек, а удовлетворение их потребностей в соответствии с указанными льготами — не более 62% . Льготное обеспечение граждан лекарственными средствами в большинстве случаев носило декларативный характер, поэтому Правительство Российской Федерации в 1999 г. принимает постановление, направленное на увеличение доступности лекарственных средств для населения .

В Докладе о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ 2006 года отмечено, что в рамках программы дополнительного обеспечения лекарственными средствами на получение бесплатных лекарств, последние были предоставлены 14,7 млн. граждан. Для реализации программы были задействованы 21,5 тыс. лечебно-профилактических учреждений, 225 тыс. врачей, 13,2 тыс. аптечных пунктов, 133 оптовые фармацевтические организации. В течение 2005 года в субъекты Российской Федерации поставлено лекарственных средств на сумму 44,8 млрд. рублей по 381 международному непатентованному и 1253 торговым наименованиям. С начала 2005 года было выписано 145164,2 тыс. рецептов. Количество обслуженных рецептов составило 138006,9 тыс. Уровень обслуживания рецептов в среднем по Российской Федерации составил около 99%. Стоимость отпущенных лекарственных средств на одного человека в среднем — 2967,7 руб. Всего лекарственных средств отпущено на сумму более чем 35,5 млрд. рублей. Для сравнения: в 2004 году бесплатных лекарств было отпущено в 4,5 раза меньше, а уровень обслуживания рецептов составил 63,4% .

§7

Финансовое обеспечение.

К 1990 году финансирование отрасли составляло 2,35% ВВП, что было ниже рекомендуемого ВОЗ социального норматива – 5-8% ВВП, объем расходов условно определялся потребностью в услугах здравоохранения. Финансирование системы зависело от коечного фонда и числа штатных должностей персонала, что вело к необоснованному увеличению сети и мощности медицинских учреждений.

По данным Фонда "Центр стратегических разработок", объем государственного финансирования здравоохранения в переходный период (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) уменьшился в 1998 г. по сравнению с 1991 г. в сопоставимом выражении на 33%. И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. (По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования Российской академии наук, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76%) . Этот же источник отмечает, что объем государственного финансирования здравоохранения в 2000 году составил примерно 3% ВВП. По данным экспертов проекта Tasis , исходя из расчётных потребностей, определённых на основе анализа уровня и структуры заболеваемости, а также спроса на отдельные медицинские услуги, на период 1998 года фактические расходы на здравоохранение составляли только 53% от необходимой суммы.

В 2004 г. государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование этой отрасли в 2004 г. в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 г. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4% ВВП, что в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом в 2004 г. объем ВВП в России составил 600 млрд. долларов, что почти в 20 раз меньше, чем в США (11 800 млрд. долларов) и в ЕС (11 050 млрд. долларов) .

Финансирование поликлиник регламентировалось по числу посещений пациентов, а больниц – дней занятости коек госпитализированными. Это приводило к практике увеличения числа посещений каждым пациентом в амбулаторных условиях и к удлинению срока лечения в стационарах. В медицинских учреждениях непропорционально развивались наиболее фондоемкие и дорогостоящие медицинские технологии. Существовавший порядок финансирования не способствовал интенсификации и эффективности работы медицинского персонала .

Программа государственных гарантий и обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью, включающей базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС), предусматривает разделение компетенции бюджетов всех уровней и средств ОМС в части финансирования и ответственности за выполнение необходимых объемов медицинской помощи, адекватных объемам финансирования .

С 1992 года меняется порядок формирования бюджетов. Расходы на здравоохранение, в основном, определяются уровнем экономического развития регионов и не зависят от реальной потребности. Неравенство в финансировании регионального здравоохранения автоматически приводило к сокращению возможностей выравнивания за счет средств Федерального фонда ОМС.

Дефицит финансовых средств привел в ряде случаев к сокращению объемов оказываемой населению бесплатной медицинской помощи и росту нелегальных, в том числе налогонеоблагаемых платежей за оказанную медицинскую помощь и соответственно к снижению ее доступности. Ситуацию усугубляли постоянные задолженности в выплате и без того небольших зарплат медицинскому персоналу.

В большинстве регионов больницы и поликлиники финансировались из разных источников — местных бюджетов и фондов ОМС, что усложняло организацию и контроль. У фондов ОМС не хватало средств, чтобы оплачивать лечебным учреждениям стоимость всего объема оказанных услуг населению, поэтому на практике местные органы власти покрывали часть расходов больниц и поликлиник по старому затратному принципу. Чаще же у них также не хватало средств, поэтому реально финансировалась только часть больниц или услуг. Все это, по мнению многих экспертов, способствовало разрушению национальной системы здравоохранения .

В Докладе о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ в 2006 году отмечено, что подушевой норматив финансирования программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в расчете на 1 жителя в год) равнялся 1554,5 рублям, в 2005 году – 3779,2, и в 2008 году его планируется довести до 4952,3 рублей. Доля финансирования здравоохранения через систему ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения составила 36,3%, в 2005 – 45% и в 2008 году планируется увеличение до 80% .

§8

Обязательное медицинское страхование.

Начало реформ в здравоохранении связывают, прежде всего, с введением медицинского страхования граждан. В 1991 году вышел закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" . В документе сказано, что он направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. В соответствии с законом предусматривалось введение двух видов медицинского страхования граждан: обязательного и добровольного .

В здравоохранении, как и в целом в экономике, ставка делалась на рыночные механизмы, запустить которые в ходе реализации ОМС должны были новые рыночные структуры – страховые компании и фонды медицинского страхования, независимые от медицинских учреждений посредники между врачами (производителями медицинских услуг) и пациентами (покупателями медицинских услуг). Подразумевалось, что посредники будут контролировать расходование средств медицинскими организациями, что должно привести к реконструкции системы здравоохранения. Предполагалось при этом, что страховые компании, оплачивая больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи, должны быть экономически заинтересованы в защите интересов больных. Была надежда и на то, что начнется конкуренция как между страховыми организациями в борьбе за потребителей, так и между поставщиками медицинских услуг.

Предприятия и организации должны были производить отчисления в счет ОМС в размере 3,6% от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти — за неработающее . Предусматривался целевой характер формирования фондов, который должен был обеспечить приток средств в зависимости от итогов хозяйственной деятельности (расходы на ОМС в России и до настоящего времени включаются в себестоимость продукции и переносятся на цены конечной продукции, что соотносит потребности здравоохранения с возможностями общества).

Однако принятие Закона "Об обязательном страховании граждан" было недостаточно для того, чтобы ввести работу ОМС на всей территории России, поэтому было принято решение начать работу в нескольких регионах, с тем, чтобы апробировать новую систему, доработать законодательство и подготовить остальные регионы к работе в новых условиях. Предполагалось, что всеобщее введение ОМС можно будет осуществить в 1994 году.

Несмотря на это, в 1994 году главы администраций 48 из 89 субъектов Российской Федерации все еще игнорировали закон о медицинском страховании граждан и не осуществляли платежи в систему ОМС на страхование неработающих граждан (в основном стариков и детей). В 1996 году оставалось 29 таких регионов . Собственно, на протяжении всего периода реализации ОМС отмечалось основное нарушение финансовой дисциплины регионов – неплатежи в фонды ОМС за неработающее население . Так, в 1999 г. поступления финансовых средств в систему ОМС равнялись всего лишь 45% стоимости базовой программы ОМС .

В первые годы внедрения медицинское страхование получило как горячих сторонников, так и противников. Контент-анализ медицинской литературы за 1997–1998 годы показывает массу противоречивых мнений по поводу путей реформирования здравоохранения. В подавляющем большинстве случаев представители государственной системы здравоохранения ругали это нововведение , а представители системы обязательного медицинского страхования пытались доказать, что это единственный путь спасения отрасли .

Трудности работы в условиях системы ОМС у многих вызывали сомнения по поводу целесообразности ее внедрения. Например, в Ленинградской области многие районы – противники системы ОМС просили разрешение вернуться к схеме прямого финансирования и один район в виде эксперимента такое разрешение получил .

По данным общероссийского исследования, проведенного среди врачей, показали, что в 1996 году отрицательно относились к медицинскому страхованию 38% опрошенных, в 1999 – 33 и в 2001 – 38% . В ходе опроса руководителей медицинских учреждений Республики Татарстан 14% респондентов отметили полную готовность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к переходу к системе ОМС, 18% были против введения врача общей практики, 53% считали изменения, происходящие в здравоохранении с момента введения ОМС скорее неблагоприятными .

В 2003 году бывший министр здравоохранения Ю. Шевченко заявил, что в России нет как таковой системы социального и тем более медицинского страхования, а есть система социального обеспечения. Существующая система ОМС, хоть как-то сработавшая в кризисное время, абсолютно не подходит для конструктивной работы в современных, относительно устойчивых условиях . Впрочем, учитывая, что согласно мировому опыту, систему страхование нельзя вводить в период нестабильного экономического положения в стране (в период трансформации), поскольку потенциальная база взносов неминуемо должна уменьшиться из-за роста безработицы и увеличения неформального сектора , такая оценка сложившейся ситуации в России именно в кризисный период неудивительна.

Вновь созданную структуру ОМС очень часто упрекают в финансовых злоупотреблениях и хищении материальных средств. Эта проблема выглядела особенно остро на фоне катастрофической нехватки средств на нужды больных . Страховой бизнес в России становился весьма прибыльным делом и, вполне логично, привлекательным для криминалитета .

Характеризуя историю становления ОМС в России в 1990-е годы, следует упомянуть также о том, что на всех уровнях власти шла борьба за контроль над деятельностью фондов ОМС, финансовыми потоками. Изначально при создании системы ОМС предусматривалось, что контроль будут осуществлять две ветви государственной власти — исполнительная и законодательная, входящие в состав правления Федерального фонда ОМС, но на деле его осуществляло Правительство РФ единолично . Кроме того, законом "Об обязательном страховании граждан" было установлено, что страховщиками в системе ОМС являются страховые медицинские организации. Тем не менее, весь период практической реализации закона об обязательном страховании в Российской Федерации характеризуется полиморфизмом моделей ОМС (некоторые из них находились в противоречии с действующим законодательством). Фактически к 1995 году, в зависимости от административно-территориального устройства, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС РФ, каждый из которых представлял собой особый способ концентрации и перераспределения финансовых средств.

I тип – в 2005 году на территориях 23 субъектов Российской Федерации  функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации (филиалы СМО).

II тип – на территориях 24 субъектов Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС (без прав страховщика) и страховые медицинские организации (филиалы СМО). Это модель Московской области.

III тип – на территориях 23 субъектов Российской Федерации (в том числе в Москве) функционирует: территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации или филиалы СМО.

IV тип – на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют территориальный фонд ОМС и его структуры без участия страховых медицинских организаций. Из них в 8 субъектах РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 3 субъектов РФ – территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 10 субъектов РФ – только территориальный фонд ОМС. Эта модель изначально была создана в Республике Татарстан.

Последние годы филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (табл. 4) .

Долгие годы существовала еще одна модель, о которой как о модели можно говорить только условно – "распределительная", когда средства ОМС распределялись между ЛПУ по указаниям органов управления здравоохранением без учёта экономической обоснованности выполняемого объёма медицинской помощи. Закон в данном случае выполнялся только по части сбора страховых взносов на работающих, сохраняя прежний затратный механизм финансирования лечебно-профилактических учреждений.

Таблица 4

Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2004 гг.

Учреждения и организации системы ОМС

Число субъектов РФ

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Филиалы ТФОМС – всего

67

69

71

63

63

62

58

из них:

филиалы, выполняющие функции страховщиков

32

35

39

37

36

35

31

СМО (филиалы СМО)

63

61

61

62

60

64

70

По данным Федерального Фонда ОМС, организационная структура системы ОМС менялась (рис. 1) и на 1 января 2005 года была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО), (табл. 5). Причем число филиалов ТФОМС, в том числе с функциями страховщиков, а также число медицинских страховых организаций сократилось.

Рис. 1 Динамика организационной структуры системы ОМС, 1998-2004 гг.

 

Таблица 5

Структура системы обязательного медицинского страхования на 1 января 2005 года

Субъект Российской Федерации

ТФОМС

Филиалы ТФОМС

СМО

Филиалы СМО

Всего

из них: выполняющие функции страховщиков

Российская Федерация

91

832

378

276

90

Центральный ФО

18

181

13

56

17

Северо-Западный ФО

11

63

23

45

13

Южный ФО

13

166

95

31

14

Приволжский ФО

16

144

116

40

21

Уральский ФО

6

99

49

38

7

Сибирский ФО

16

151

71

45

13

Дальневосточный ФО

10

28

11

21

5

Байконур

1

-

-

-

-

В системе обязательного медицинского страхования работали 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ. Филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации .

Кризисная ситуация в экономике страны, и особенно в 1995 году, вопреки действующему законодательству, привела к тому, что средства ОМС превратились из бюджетодополняющих в бюджетозамещающие. При этом размеры средств, выделяемых из бюджетов всех уровней, уменьшились почти наполовину, а средствами ОМС удалось заместить лишь 20% от объёмов финансирования . В 2004 году доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения составила в среднем по регионам России 48% .

В 1998 году группа экспертов обосновывает создание в России системы обязательного медико-социального страхования путём объединения обязательного медицинского страхования и обязательного социального страхования. Таким образом предполагалось решить проблему консолидации средств, предназначенных на социальное и обязательное медицинское страхование .

Очередным этапом реформ в социальной сфере вообще, и в том числе в здравоохранении было введение единого социального налога . Логичным следствием объединения финансовых потоков стало объединение двух министерств: социальной защиты и здравоохранения.

§9

Проекты и программы в системе здравоохранения.

Постоянные изменения в структуре управления системой здравоохранения, недофинансирование отрасли не могли не отразиться на функционировании системы оказания медицинской помощи населению на различных этапах взаимодействия с пациентами: в поликлинике, при оказании скорой (первичной) помощи, в проведении профилактических мероприятий. Последствия эти оказались особенно тяжелыми, поскольку налагались на результаты одновременного резкого падения уровня жизни подавляющего большинства населения и пережитого им сильнейшего стресса из-за изменений во всех сферах жизни.

Реформирование здравоохранения с началом 2000-х продолжилось в составе уже не только экономических, но и социальных реформ. Значительным событием в этом контексте стали мероприятия по монетизации льгот. В 2005 году проведена замена льгот, которые получали различные социальные категории граждан, денежными компенсациями. Например, получение бесплатных лекарств некоторыми группами населения было заменено денежными выплатами (которые не покрывают оплату необходимого набора и объема лекарственных средств). Из-за нехватки средств даже на питание, бедные слои населения, где особенно много лиц с плохим здоровьем, предпочли денежные компенсации.

Неудивительно, что монетизация льгот в том виде, в котором ее стали проводить, вызвала сильнейшую критику в российском обществе. Серьезной критике подверглась и ситуация, сложившаяся как со здоровьем населения, так и в системе здравоохранения в целом. Стала очевидной необходимость инноваций и значительных финансовых вложений в систему здравоохранения, чтобы переломить неблагоприятную ситуацию, сложившуюся как в отрасли, так и со здоровьем населения. Поэтому укрепление системы здравоохранения в стране Президент России Владимир Путин назвал в числе приоритетных национальных проектов ближайшего времени.

В 2006 году началась реализация приоритетных национальных проектов, в состав которых, наряду с проектами «Образование», «Доступное и комфортное жилье – гражданам России», «Развитие агропромышленного комплекса» вошел и проект «Здоровье». В соответствии с национальным проектом, преобразования в российской медицине с 2006 года должны пойти по трем основным направлениям: совершенствование работы учреждений здравоохранения первичного звена, развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи и профилактика заболеваний.

В послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 26 мая 2004 года и от 25 апреля 2005 года было сказано, что за последние годы реальные денежные доходы населения увеличились в 1,5 раза, на треть уменьшилось число людей с доходами ниже прожиточного минимума. Повысились размеры пенсий, ряда пособий, неоднократно увеличивался минимальный размер оплаты труда. Вместе с тем, Президент подчеркнул, что "уровень жизни людей нас не устраивает", "массовая бедность стала восприниматься как норма", "около 30 миллионов наших граждан имеют доходы ниже прожиточного минимума, причем большинство бедных в стране – это трудоспособные люди". Поэтому главной задачей является "высокий уровень жизни в стране, жизни – безопасной, свободной и комфортной" , что также должно сыграть положительную роль в состоянии здоровья населения.

Министр здравоохранения и социального развития М. Зурабов в докладе «Основные аспекты приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году и перспективы развития российского здравоохранения» отметил, что к 2009 году планируется перевести здравоохранение на новую модель, принципом которой является иной подход к системе финансирования здравоохранения. Эта система построена таким образом, что государство выделяет средства не на медицинскую помощь, а на финансирование сети лечебных учреждений (расходы на оборудование, инвентарь, зарплаты, оплата жилищно-коммунального хозяйства). Причем, около 30-35% расходов на финансирование медицинской помощи доплачивает само население.

В это же время российские регионы продолжают реализовывать свои планы действий по оптимизации оказания медицинской помощи населению, а также начинают разрабатывать новые программы. Например, в Республике Татарстан разработаны, представлены и одобрены на Парламентских слушаниях в Государственном Совете РТ в 2005 году республиканские целевые программы: «Реорганизация службы амбулаторно-поликлинической помощи, в т.ч. и по принципу врача общей практики», «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», «Совершенствование службы охраны материнства и детства», «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Совершенствование онкологической помощи населению», «Развитие травматолого-ортопедической помощи населению» .

В рамках выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году в столице Республики Татарстан г. Казани вводится в эксплуатацию Межрегиональный клинико-диагностический центр. В 2006 году начинается разработка проекта целевой программы "Модернизация амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Татарстан на 2007 - 2009 годы" .

В Московской области был запущен ряд целевых программ. Программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2005-2007 годов» включила в себя ряд подпрограмм .

В целях реализации «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года» в Московской области был разработан и утвержден «План первоочередных мероприятий на 2004-2005 годы по реализации демографической политики в Московской области». Основной задачей Плана являлось обеспечение выполнение программ, прежде всего, Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая действует в области с 2000 г. . Были также разработаны концепции: «Концепция реформирования первичной медицинской помощи по принципу общеврачебной практики», Концепция «Управление качеством медицинской помощи в Московской области на 2004-2008 годы», Концепция «Здоровье работающего населения Московской области на период до 2015 года».

В Москве была разработана Городская целевая программа развития здравоохранения "Столичное здравоохранение" на 2006-2007 гг., которая включает разделы: 1. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи. 2. Основные направления развития и совершенствования охраны здоровья взрослого и детского населения г.Москвы (Городские медицинские приоритеты). 3. Повышение эффективности организации, управления и экономики городского здравоохранения. 4. Подготовка кадров и социальная защита медицинских работников. 5. Укрепление материально-технической базы городского здравоохранения.

В разделе «Основные направления развития и совершенствования охраны здоровья взрослого и детского населения г. Москвы» были обозначены основные приоритеты города, к которым, наряду с другими, относятся: целевая диспансеризация населения; скорая и неотложная медицинская помощь; экстренная медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях (городская служба медицины катастроф); охрана здоровья матери и ребенка; медицина в школе; лечебно-профилактическое и реабилитационное обеспечение ветеранов (инвалидов войн); совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи; специализированная медицинская помощь больным с распространенными видами заболеваний; оптимизация обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Министр здравоохранения и социального развития М. Зурабов в докладе «Основные аспекты приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году и перспективы развития российского здравоохранения» отметил, что Национальный проект «Здоровье» – это своеобразный подготовительный этап, фундамент, необходимый для дальнейших преобразований в отрасли. Эти преобразования будут касаться преобразований как в первичном звене, так и в других структурах оказания медицинской помощи населению.

С 1 января 2006 г. начала действие программа фонда социального страхования (ФСС) "Родовые сертификаты" для будущих мам, цель которой – повлиять на повышение рождаемости в России. С 2007 года стоимость родового сертификата должна вырасти, и часть средств по желанию женщины может быть направлена в детскую поликлинику с тем, чтобы велось постоянное наблюдение за ребенком до достижения им полутора лет. Будет введен стопроцентный неонатальный скрининг по выявлению врожденных и наследственных заболеваний у новорожденных. Также будут построены 14 высокотехнологичных перинатальных центров. В дальнейшем, в рамках модернизации системы российского здравоохранения, планируется совершенствование стационарной помощи, службы крови, а также строительство 15 плазмоцентров по всей стране. Реализация этих планов должна помочь начать плавный переход к новой модели здравоохранения в России .

В качестве основных мероприятий, направленных на усиление адресности социальной помощи М.Ю. Зурабов обозначил: реформирование системы предоставления льгот для обеспечения справедливого доступа к субсидируемым товарам и услугам, введение ежемесячной денежной выплаты и (или) набора социальных услуг; повышение уровня пенсионного обеспечения, развитие дополнительного пенсионного страхования и негосударственного пенсионного обеспечения; развитие различных форм адресной социальной помощи нуждающимся группам населения на региональном и муниципальном уровнях. Министр также перечислил меры, направленные на повышение уровня здоровья:

- Установление государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, а также условий и порядка ее оказания, обеспечение населения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, финансовое обеспечение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

- Увеличение объема профилактической и амбулаторно-поликлинической помощи.

- Эффективное использование коечного фонда, внедрение новых ресурсосберегающих технологий.

- Разработка и внедрение стандартизированных методов лечения и реабилитации.

- Повышение доступности для граждан высокотехнологичной (дорогостоящей медицинской помощи).

- Обеспечение доступности санаторно-курортной помощи и повышение адресности санаторно-курортного лечения.

- Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

- Расширение вовлечения населения в систематические занятия физической культурой, спортом и туризмом .

В 2006 году в России началось обсуждение Доклада о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года. В данном документе определены конкретные направления действий по реформе здравоохранения, сокращению масштабов бедности и развитию социальной помощи, рынка труда, реформированию системы оплаты труда, совершенствованию пенсионной системы. Например, планируется снижение удельного веса населения с доходами ниже прожиточного минимума к 2008 году до 8-10% (в % от общей численности населения), в 2000 году этот показатель составлял 28,9%, в 2005 году – 13,5%.

Кроме этого, будет продолжена работа по содействию улучшению положения семей с детьми, создание благоприятных условий для комплексного развития и жизнедеятельности детей, попавших в трудную жизненную ситуацию. Удельный вес семей с детьми, получивших социальные услуги в учреждениях социального обслуживания, к общему числу семей с детьми, в 2001 году составил 13,6% (в % к 2000 году), в 2005 – 16,2% (в 2008 году предполагается 20%, а целевое значение – 12,9% за счет снижения количества нуждающихся).

К основным целям государства относится повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания, в первую очередь пожилых граждан и инвалидов. Удельный вес граждан пожилого возраста и инвалидов, получивших услуги учреждений социального обслуживания, от общего числа обратившихся граждан пожилого возраста и инвалидов в 2001 году составил 63% (в % к 2000 году), в 2005 – 75,9% (в 2008 году планируется – 100%, и целевое значение – 61%).

Будет продолжена планомерная работа по содействию продуктивной занятости населения, обеспечению защиты прав граждан в области труда. Уровень общей безработицы, в % к экономически активному населению 2000г. в 2001 году составил 9%, в 2005 – 7,6% (в 2008 году планируется 6-7%, и целевое значение – 10,5%). В качестве целевых определены значения показателей, принятые в развитых странах и отвечающие пороговым значениям стратегии национальной безопасности страны.

Достижение указанных показателей и конечные результаты будут зависеть в значительной степени от сбалансированности экономической, финансовой и социальной политики, от темпов роста валового внутреннего продукта и объемов выпуска продукции и услуг базовых отраслей экономики, инвестиций в экономику, расходов на социальные нужды, направляемых из бюджетов всех уровней, от принимаемых мер по совершенствованию налоговой политики и выравниванию социально-экономического развития регионов .

В реализации этих целей, наряду с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и находящимися в его ведении федеральными агентствами и федеральными службами, участвуют государственные внебюджетные фонды (Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования), Российская академия медицинских наук, федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, работодатели и профессиональные союзы.

В постсоветский период система охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи подверглись значительным преобразованиям. По мнению экспертов далеко не все изменения носили позитивный характер. Многие из нововведений не получали понимание и поддержку со стороны общества. Тем не менее, несмотря на значительные экономические трудности переходного периода, Россия не отказалась от провозглашенных прав каждого гражданина на доступную медицинскую помощь, несмотря на то, что некоторые достижения советского здравоохранения были потеряны. В 2006 году появилась надежда в отношении позитивных изменений в сфере охраны здоровья населения. Это связано с тем, что проект "Здоровье" вошел в число приоритетных, и его выполнение Президент страны взял под личный контроль.

___________________________________________________________________________________________________

Сведения об авторе: Назарова Инна Борисовна - кандидат социологических наук, руководитель отдела ГУ-ВШЭ

 

1 См. Чубарова Т.В., Шестакова Е.Е. Реформы здравоохранения в России и зарубежных странах: направления и перспективы. Научный доклад. М.: ИМЭПИ РАН, 1999; Овсейко П. Как лечить наше здравоохранение? Подходы к реформе здравоохранения в России ноябрь 1999 года // http://www.yabloko.ru/koi/Publ/Broshures/health.html (Овсейко П. представляет точку зрения партии "Яблоко"); Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000 //. http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

2 Социальное развитие СССР / Стат. сб. М.: Финансы и статистика, 1990.

3 Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000 // http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

4 Эксперимент по отработке моделей “нового хозяйственного механизма” проводился в Кемеровской, Куйбышевской областях и г. Ленинграде (сейчас Санкт-Петербург): Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000 // http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

5 См.: Кучеренко В.З. Реформы здравоохранения // Социологические исследования. 1995. № 12. С. 106-108.; Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад Министра Здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000 // http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

6 Постановление Правительства Российской Федерации от 3 июня 1997 г. № 659 П. 1. "Положение о Министерстве Российской Федерации" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 11.12.1997 N 1551, от 12.11.1999 N 1246) // http://prof.consultant.ru/

7 Стенограмма пленарного заседания Государственной Думы РФ 10 марта 2000 года. Вечернее заседание. Выступление Министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко. Материалы подготовлены Информационно- аналитическим отделом "АКДИ Экономика и жизнь" // http://www.akdi.ru/gd/plen_z/2000/s10-03_v.htm.

8 Маштаков Б.П. Залог успеха – в единстве // Кемерово. 1998. 25 июня. С. 2.

9 Программа социальных реформ Российской Федерации // Российская газета. 1997. 12 марта. С. 3-6.

10 Реформирование российского здравоохранения: основные направления, проблемы и перспективы их решения // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения. 2003. № 1. С. 16-66.

11 Садковская Т. Татьянины дни министра Дмитриевой (интервью с министром здравоохранения РФ) // Российские вести. 1997. 7 марта. С. 6.

12 Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и региональными медицинскими ассоциациями субъектов Российской Федерации о совместной деятельности по дальнейшему развитию и реформированию здравоохранения на 1997 год. Екатеринбург, 18 декабря 1996 года // http://www.businesspravo.ru/

13 Васина Г. Татьяна Дмитриева, министр здравоохранения РФ: "Нет, в России не придётся отменять слово "здравствуйте"!" // Правда. 1997. 27 июня – 4 июля. С. 5.

14 Постановление Правительства Российской Федерации от 6 июля 1994 г. № 797 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации".

15 Комаров Г. Мамонт умер, или зачем России нужен был Минздравмедпром // Медицинская газета. 1997. 21 марта. С. 3.

16 Указ Президента Российской Федерации от 14 августа. 1996 г. № 1177 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" // http://prof.consultant.ru/

17 Доклад «О повышении доступности и качества медицинской помощи». Президиум Государственного совета Российской Федерации рабочая группа по вопросу повышения доступности и качества медицинской помощи. 11 октября 2005 // http://www.kremlin.ru

18 Постановление правительства Российской Федерации от 6 апреля 2004 г. № 153 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в ред. Постановлений Правительства РФ от 29.10.2004 N 586, от 31.12.2004 N 904) // http://prof.consultant.ru/

19 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html.

20 Из интервью с Р.И. Бургановой, начальником отдела медико-социологических исследований Татарского республиканского центра «Медико-социально-экономических исследований», Казань, 2004 г. Интервьюер И.Б. Назарова.

21 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html.

22 Основные аспекты приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году и перспективы развития российского здравоохранения. Доклад Министра здравоохранения и социального развития М. Зурабова // http://www.mzsrrf.ru/news/304.html

23 Приказ Минздрава России от 26 августа 1992г. №237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)"; Приказ Минздрава России от 26 августа 1992 г. № 237 "Положение о враче общей практики (семейном враче)" // http://prof.consultant.ru/

24 Протокол № 5 Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000-2004 годы и на период до 2010 года" 15 марта 2000 года // http://prof.consultant.ru/.

25 Интервью с Бургановой Р.И., начальником отдела медико-социологических исследований Татарского республиканского центра «Медико-социально-экономических исследований», Казань, 2004 г. Интервьюер И.Б. Назарова.

26 Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Приказ 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» // http://prof.consultant.ru/.

27 Интервью с начальником управления здравоохранения администрации г. Иваново Т. Французовой. Как затронут ивановцев преобразования российской медицины? // http://news.chastnik.ru/printver.php?msqselect=12&idx=6368.

28 О повышении доступности и качества медицинской помощи. Доклад. Президиум Государственного совета Российской Федерации рабочая группа по вопросу повышения доступности и качества медицинской помощи. 11 октября 2005. // http://www.kremlin.ru

29 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html

30 Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад Министра Здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000 // http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

31 Постановление Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 888 "О федеральной целевой программе "Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации на 1995-1996 годы"" // http://prof.consultant.ru/

32 Приказ Минздрава России от 23 марта 1999 № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" Письмо Минюста России от 27.04.99 № 3268-ВЭ // http://prof.consultant.ru/

33 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html

34 Ермолаев В.Н. Опыт исследования частного медицинского сектора // Социологические исследования. 2003. № 8. С. 130-136.

35 Васина Г. Татьяна Дмитриева, министр здравоохранения РФ: "Нет, в России не придётся отменять слово "здравствуйте"!" // Правда. 1997. 27 июня – 4 июля. С.5.

36 Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.00 // http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

37 Стародубов В.И., Гончаренко В.П., Солодкий В.А., Шиляев Д.Р., Лакунин К.Ю. О реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в 1998 году и перспективах на 1999 год // Вестник ОМС. 1999. № 3. С. 3-8.

38 Постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1996 г. № 478 "Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, прибыль от реализации которых, полученная предприятиями всех организационно - правовых форм, выпустившими эти лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не подлежит налогообложению" // http://prof.consultant.ru/.

39 Постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.94 г. № 890. "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (в ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 10.07.95 г. № 685, от 27.12.97 г. № 1629, от 03.08.98 г. № 882, от 05.04.99 г. № 374) // http://prof.consultant.ru/

40 Закон Российской Федерации от 22 июня 1998г. № 86-ФЗ "О лекарственных средствах" // http://prof.consultant.ru/

41 Закон Российской Федерации от 8 января 1998г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" // http://prof.consultant.ru/

42 Закон Российской Федерации от 25 сентября 1998г. № 158-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" // http://prof.consultant.ru/

43 Постановление Правительства Российской Федерации от 10 октября 1998 № 1190 "О создании оперативного резерва лекарственных средств". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 января 1999г. №7 "О создании оперативного резерва лекарственных средств" // http://prof.consultant.ru/

44 Постановление от 29 марта 1999 г. № 347 "О мерах государственного контроля за ценами на лекарственные средства" // http://prof.consultant.ru/

45 Постановление Правительства Российской Федерации от 8 апреля 1999г. № 393 "О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами" // http://prof.consultant.ru/

46 Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000. http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm.

47 Закон Российской Федерации от 10 июня 1993г. № 5151-1 (ред. 31.07.98) "О сертификации продукции и услуг" // http://prof.consultant.ru/

48 Закон Российской Федерации от 17 декабря 1999г. № 212 – ФЗ "О защите прав потребителей" // http://prof.consultant.ru/

49 Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000–2004 годы и на период до 2010 г. Доклад министра здравоохранения Российской Федерации Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000. // http://www.med№et.com/zdravrus/doklad.htm

50 Постановление от 8.04.99 г. № 393. "О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами" // http://prof.consultant.ru/

51 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html.

52 Стратегия развития Российской Федерации до 2010 года (Проект) Фонд "Центр стратегических разработок" 2000 г. Подготовлено Центром стратегических разработок Г. Грефа // Коммерсантъ, 12.05.2000.

53 Социальные последствия экономических преобразований и приватизации в РФ. Социологические исследования / http://www.tasis-moe.ru/survey_ru/foreword_ru.htm.

54 Акчурин Р.С., Улумбекова Г.Э. Недофинансированное здравоохранение — удел слаборазвитого государства. Финансирование здравоохранения в России должно быть увеличено до 6% ВВП. ООО «Комплексный Медицинский Консалтинг Издательская группа «ГЭОТАР+Медиа», // http://ethnocid.netda.ru/analitika/akchurin.htm#1.

55 См.: Кучеренко В.З. Реформы здравоохранения // Социологические исследования. 1995. № 12. С. 106-108.

56 Гарантированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа), финансируемый из средств бюджетов, выделяемых на здравоохранение, приложение 5 Приказа Министерства Здравоохранения РСФСР от 20 марта 1992г. № 93 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР"" // http://prof.consultant.ru/

57 См., напр.: Овсейко П. Как лечить наше здравоохранение? Подходы к реформе здравоохранения в России ноябрь 1999 года. http://www.yabloko.ru/koi/Publ/Broshures/health.html.

58 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html.

59 Закон от 28 июня 1991г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // http://prof.consultant.ru/

60 В 2000 году высказано предположение о том, что поскольку у обязательного и добровольного медицинского страхования (а соответственно и у осуществляющих эти виды страховых компаний) цели различны: в одном случае максимально возможное направление средств на оказание медицинской помощи населению, во втором – получение прибыли, законодательное регулирование этих видов страхования должно осуществляться отдельными законами (Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад Министра Здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на итоговой коллегии Минздрава России 15.03.2000. http://www.mednet.com/zdravrus/doklad.htm).

61 Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. (Статья 2 Закона Российской Федерации от 02 апреля 1993 № 4741-1 "Об обязательном страховании граждан") // http://prof.consultant.ru/

62 Кравченко Н.В. Ведение // Губаев Н.В., Вьюжанина Н.Е. Обязательное медицинское страхование Республики Татарстан (социологический аспект). М.: Федеральный Фонд ОМС, 1997.

63 Здравоохранение должно стать частью экономики страны (интервью с заместителем министра здравоохранения А. Сморгонским) // Медицинский вестник. 1998. № 2 (93). С.10-11.

64 Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Салахутдинова С.К. Бюджетное финансирование федеральных учреждений здравоохранения. Научные труды. № 29Р. М.: Институт экономики переходного периода, 2001.

65 Иванова Э. Выживай как знаешь…Страховая медицина борется с нами, а мы – с ней // Рабочая трибуна. 28.02.1997. С.6.

66 Главный рычаг реформы // Медицинский вестник. 1997. № 1. С. 4.

67 Воронцов А. Ленинградская область на правительственном уровне // Медицинская газета. 14.05.1997. С.1.

68 Пиддэ А.Л. Социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения в современной России / Автореферат на соискание ученой степени доктора экономических наук. М.: РАГС при Президенте РФ. 2003.

69 Реформирование российского здравоохранения: основные направления, проблемы и перспективы их решения // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения. 2003. № 1. С. 16-66.

70 Шевченко Ю.Л. Окончательный диагноз // Российская газета. 2003. 30 октября. С. 8.

71 Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe: Transition and Beyond (ed. by N. Barr). NY, Oxford University Press, 1994.

72 Корнев В. Евроремонт вместо лекарств // Известия. 1997. 16.10. С. 2.; В поисках пути // Медицинский вестник. 1997. 1-15. 01. № 1.

73 Заказы на смерть оплачивают налогоплательщики… // Литературная газета. 15.07.1998. С. 7.

74 Обращение Государственной Думы к президенту РФ о приостановлении действия Указа президента РФ от 29.06.1998. № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // http://expert.consultant.ru/

75 Официальный сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации // http://www.ffoms.ru/ffoms

76 Официальный сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации // http://www.ffoms.ru/ffoms

77 Стенограмма пленарного заседания Государственной Думы РФ 10 марта 2000 года. Вечернее заседание. Выступление Министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко. Материалы подготовлены Информационно- аналитическим отделом "АКДИ Экономика и жизнь" // http://www.akdi.ru/gd/plen_z/2000/s10-03_v.htm.

78 Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления // Отв. ред. С.В. Шишкин. Авт. коллектив: Г.Е. Бесстремянная, А.С. Зборовская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин. М.: Поматур, 2006.

79 Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Соловьёва О.Г., Салахутдинова С.К. Создание системы обязательного медико-социального страхования // Здравоохранение. 1998. №. 4. С. 5-18.

80 Федеральный закон от 5 августа 2000 № 1 7-ФЗ "Налоговый кодекс Российской Федерации Часть вторая", Федеральный закон № 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" // http://prof.consultant.ru/

81 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html.

82 Официальный сайт Министерства здравоохранения Республики Татарстан // http://minzdrav.tatar.ru/

83 Реализация основных национальных проектов в республики Татарстан, официальный сайт // http://np.tatar.ru/

84 Подпрограммы: «Сахарный диабет»; «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Московской области»; «Вакцинопрофилактика»; «О мерах по развитию онкологической помощи населению Московской области»; «О мерах по предупреждению распространения в Московской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»; «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем, в Московской области»; «Совершенствование службы медицины катастроф в Московской области»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Московской области»; «Общая врачебная практика в Московской области». Также действует отраслевая Программа «Скорая медицинская помощь в Московской области»

85 Отчет о выполнении «Плана первоочередных мероприятий на 2004-2005гг. по реализации демографической политики в Московской области» в 2004 г. Доклад Министра здравоохранения Правительства Московской области В.Ю. Семенова // http://dbserv.mosreg.ru/data/index.php%3Fchapter_id=375&data_id=495&do=view_single.html

86 Основные аспекты приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году и перспективы развития российского здравоохранения. Доклад Министра здравоохранения и социального развития М. Зурабова // http://www.mzsrrf.ru/news/304.html

87 Зурабов М.Ю. Демографическая ситуация и государственная демографическая политика в Российской Федерации. Тезисы к докладу министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации // http://ethnocid.netda.ru/forum/18008.htm

88 Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года // http://mzsrrf.ru/dep_an_zdrav/262.html.

 

»